【摘要】家庭医生签约服务，是加快建设健康中国的重要抓手，旨在为居民提供全方位全周期健康服务。其全面推行以来，各地基层医疗卫生机构通过提供上门服务、长期处方、转诊绿色通道、家庭病床服务等举措，让签约居民获得便捷的医疗服务。同时要看到，在家庭医生签约服务中，依然存在服务与需求不匹配、激励机制不健全、评价标准不统一、协同工作不充分等问题。对此，建议创新激励机制，推进精细化管理，强化家庭医生团体、上级医院专科医生、患者协同参与，提升家庭医生签约服务质效，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
【关键词】家庭医生签约 医防融合 慢病防治
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A
党的二十大报告提出：“推进健康中国建设。”①《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》强调：“加快建设健康中国。”“加强慢性病综合防控，发展防治康管全链条服务。”②家庭医生签约服务以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约方式，为相关家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务、基本公共卫生服务和约定的个性化服务。作为加快建设健康中国的重要抓手，家庭医生签约服务不断推动医疗资源均衡布局和扩容下沉，有效提升优质医疗卫生服务的公平性和可及性。
2016年，国务院医改办等部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，标志着中国正式全面推行家庭医生签约服务。2022年，国家卫生健康委等部门印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》提出：“到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。”这为进一步完善家庭医生签约服务，推动其高质量发展提出目标要求。2025年7月，国家卫生健康委等部门印发《提升家庭医生签约服务感受度若干措施》强调：“各地要立足实际，利用多方资源，提升签约服务感受度，用心用情为群众提供可感可及的签约服务。”
自家庭医生签约服务全面推行以来，各地基层医疗卫生机构通过提供上门服务、长期处方、延期处方、转诊绿色通道、家庭病床服务，以及医保报销优惠等举措，让签约居民获得实惠。据国家卫生健康委数据，目前，全国所有地区普遍开展家庭医生签约服务，共组建约48万个家庭医生团队为签约居民提供长期处方、上门服务、家庭病床、预约转诊等医疗卫生服务。③
家庭医生签约服务的重要内容：慢病防治
慢病患者在我国数量巨大、发展迅速，是我国家庭医生签约服务关注的重点人群。目前，多种重大慢性病已成为制约人均预期寿命提高的重要因素。数据显示，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四大慢性病导致的死亡人数占比超过80%，疾病负担占比也极高。其中，我国65岁及以上老年糖尿病患者人数已超过3000万。以慢阻肺、哮喘等为代表的慢性呼吸系统疾病，患者约有1亿人。④
慢病防治工作是一项全球课题，世界各国都在探讨治理之路。世界卫生组织在2008年年度报告Primary Health Care: Now More Than Ever指出，社区卫生服务的连续性和综合性是防控慢病、减少死因和消除健康危险因素的关键。
我国一直积极探索慢性病防治路径，致力于构建“防、治、康、管”全链条服务有机衔接，一体化健康服务模式。2016年，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“实施慢性病综合防控战略”，“到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理”。国家卫生健康委、财政部、国家中医药管理局联合印发《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》，要求稳妥推进基层高血压医防融合试点，开展基层糖尿病医防融合管理工作。党的二十大报告提出，“创新医防协同、医防融合机制，健全公共卫生体系”。2023年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》强调，“到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系”。2024年，国家疾病控制局批复浙江温州和甘肃兰州新区开展医防融合试点。其中，兰州新区以重点慢病为对象，通过家庭医生签约深度推动医防融合。
为有效防治慢性病，我国逐步形成以基层医疗卫生机构为平台，家庭医生横向签约服务，全科专科纵向有效联动的健康服务模式。
家庭医生在提供慢病管理服务中存在的问题及其原因
家庭医生签约服务通过个性化方案和长期跟踪，在提升慢性病患者生活质量和健康水平方面发挥了重要作用。但需看到，其在提供慢病管理服务中仍存在一些问题。
家庭医生签约服务尚未与慢病医防融合客观需要完全契合。虽然其提供基于慢病患者需要的综合性防治服务，但不同的基层卫生服务种类在医疗成本、随访内容和频次、疾病管理便捷性等方面，存在明显差异。按人头付费的方式，使家庭医生提供慢病防治服务存在一定偏好。全专结合形式单一不够深入。在当前广泛开展医联体的情况下，上级医院通过选派专家定期坐诊、手术示范、疑难病例会诊等形式，促进优质医疗资源下沉。但如何实现上级医院专科医生和社区全科医生深度结合，规避全专协同的随机性、盲目性和不适配性，保证专科服务与全科服务有机、有序、有效联动，从而满足基层慢病防治的结构性、立体化需求⑤，是一个亟待破解的问题。缺乏整合式目标和整体性管理。不同地区在医防融合实践中提出的不同对策举措，尚未形成国家层面的统一管理标准，这体现为部分家庭医生签约服务仍以功能式、分段式服务呈现。究其原因，主要有以下几方面。
基本医疗与公共卫生服务融合度有待提升。慢病的诊疗服务与预防服务同属家庭医生签约服务范畴，然而在实际工作开展时，仍以分门别类和分人定岗的方式分解慢病防治任务，难以形成连续性一体化的全程管理。基本医疗与公共卫生服务不能有效融合，尽管家庭医生团队通过采取再造“医”“防”服务流程、拓展服务内容、创新服务方式等措施，在社区医防融合工作方面取得一定成效，但目前签约服务工作缺乏群体性、整体性管理思维和解决方案，切块化的服务提供方式导致卫生服务产生缝隙，预防保健与诊疗服务之间不连贯，相关服务提供出现重叠或者盲区。
家庭医生签约服务激励机制不健全。签约服务内容与家庭医生收入、待遇、晋升不匹配，特别是缺少针对性激励，导致其工作积极性不高。除了基础工资，对家庭医生基本公卫服务数量或诊疗次数予以绩效奖励的规定，并未对服务类别和提供方式作出明确要求。激励导向不明，导致部分签约服务工作懈怠或效果不佳。此外，同一社区内部的不同家庭医生团队、同一家庭医生团队内部成员之间的收入有明显差异，影响服务效果发挥。
家庭医生签约服务评价标准不统一。政府虽然出台相关政策，但是地方行政部门仍然难以有效推动相关工作。其原因在于缺少合理的界定口径、量化指标、基准阈值等考核评价家庭医生，去衡量其所提供的慢病一体化服务质效。尽管我国出台《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》等政策文件，但是当前基层医疗卫生机构绩效考核工作仍不完善，如基层缺少绩效考核专家，考核指标不够科学，绩效考核较多流于形式，考核结果对家庭医生的激励作用不明显。
多主体协作不足导致医防工作低效。一般来说，基层医防融合实践采取不同机构、不同部门或不同岗位的累加形式开展。例如，由基层医院的公共卫生科负责公立医院的公共卫生服务工作、由疾病预防控制中心承担医防协同医防融合试点工作、由家庭医生团队成员分解社区慢病防治任务等。但多主体提供的服务尚未有效衔接和契合，导致机构协作效率相对低下。
创新激励和管理机制提升家庭医生签约服务质效
我国家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生、具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，以及符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，同时，还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务，并享受同样的收付费政策。然而，我国基层首诊制度尚未真正落实，慢病患者缺乏连续性照护。现有家庭医生队伍中，部分是从专科医师转岗而来，或为执业助理医师，其中一定比例的医务人员对全科医学缺乏深入了解，对慢病防治管理缺少足够的工作热情。对此，亟须从创新激励和管理机制等方面着手，调动其积极性主动性。
质量与结果框架（Quality and Outcomes Framework, QOF），是国际上公认的引导连续性服务和改进服务质量的激励性工具，最早运用于英国全科医生服务质量考核，注重社区慢性病防控与疾病质量管理，对于我国家庭医生签约服务的激励和考核具有借鉴意义。其将按质量付费引入全科医生绩效薪酬，根据健康结果与服务质量，制定综合反映全科服务内容的指标体系与计分规则，从而全面衡量、有机协调疾病预防、临床治疗和健康促进的连续性服务。
具体而言，可通过按质量付费方式将家庭医生签约服务内容科学合理地设置为三级指标体系，一级指标包括预防、诊疗和服务质量三类，二级指标包括具体疾病和健康危险因素，三级指标下设在具体病种或健康危险因素管理下的量化指标，并对这些量化指标根据其权重设置分值，最终根据家庭医生在预防、诊疗和服务质量这三类工作中的得分，作为其绩效薪酬拨付的重要依据。综上，建议从以下方面提升家庭医生签约服务质效。
建立健全激励机制，提升家庭医生签约服务水平。将家庭医生签约服务内容依据主要疾病及其危险因素，设置全面的三级指标体系、指标分值和对应金额，将主要的慢病防治服务的内容和质量，与家庭医生的绩效报酬相联系，规范和引导医务人员重视和提供综合连续的全生命周期防治服务。家庭医生签约服务覆盖慢病防治综合性服务，包括档案建立、健康促进、疾病首诊、药物使用、质量持续改进等环节。区别于以服务或人头为基本单位对社区慢病管理进行考核，通过按质量付费设置的签约服务指标体系，以更加细化的疾病种类和危险因素作为家庭医生考核的基本单位，实现在病种或危险因素处置方式层级上的有效整合，从而统筹推进具体慢病防、治、管等措施和手段的一体化融合。
构建完善的绩效评价标准，推进家庭医生签约服务精细化管理。通过界定融合服务内涵、构建指标体系、设计赋分规则、制定绩效考评办法、建立运行与管理机制，以绩效报酬和财务激励为抓手，合理引导家庭医生获取竞争性得分和动态性奖励绩效，有效调动基层医疗卫生机构在公共卫生、临床服务和质量改进方面的工作积极性。在这方面，我国已出台相关政策文件。国家健康卫生委等部门印发的《关于做好2023年基本公共卫生服务工作的通知》规定：“支持家庭医生（团队）为签约的重点人群和高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供签约服务，落实医防融合的综合性服务，并根据服务数量和质量，在开展绩效评价后及时拨付相应经费。”通过构建按质量付费设置的签约服务指标体系，以客观融合指标为基础的绩效报酬方案，合理调动和促进家庭医生开展医防融合工作的积极性，从而引导和规范慢病预防、诊疗和健康管理的有序联结和无缝对接。
加强上级医疗机构与基层医疗卫生机构纵向协同，推动优质医疗资源下沉。在医联体格局下，除了联合门诊、定期坐诊、驻点帮扶等“规定动作”外，应当考虑服务联动、业务关联的全专协同行动举措，进一步丰富基层家庭医生签约服务内容，进而提高其服务质量。例如，作为国际前沿权威的全科医学教育理念与方法，置信职业行为（entrustable professional activities, EPAs）将抽象的“胜任力”概念与具体医疗环境中的职业行为有机结合，以EPAs胜任力任务清单的形式，开展专科医生与家庭医生的靶点签约服务培训项目。我国亦可以参考借鉴。通过共同回溯或应对典型案例，包括家庭医生错误上转患者的病例，以及应当上转医院但实际仍在基层就诊的病例，明晰家庭医生签约服务边界，明确复杂病例相关防治服务内容、工作流程、协作程序与后期随访，提升家庭医生业务能力。开展主题知识需求的医学实践，由家庭医生提出特定的签约服务内容的专业知识需求，并将这些需求按主题分组，由上级医院相关专科的医生定期组织研讨，或者开展科室现场观摩等医学实践，实现将知识整合以指导实践。
【注：本文系国家自然科学基金“多元共同决策视角下慢性病共病管理模式构建、评价与优化：基于社区干预试验”（项目编号：72174093），和“基于行动者网络理论的慢病医防融合激励机制设计与行动干预策略研究”（项目编号：72474109）的阶段性研究成果】
【注释】
①习近平：《高举中国特色社会主义伟大旗帜 为全面建设社会主义现代化国家而团结奋斗——在中国共产党第二十次全国代表大会上的报告》，新华网，2022年10月25日。
②《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》，《人民日报》，2025年10月29日。
③《关于政协第十四届全国委员会第三次会议第04709号(医疗卫生类386号)提案的答复》，国家卫生健康委员会网站，2025年8月28日。
④董瑞丰、李恒：《这张慢性病“防护网”，关系上亿人健康》，新华社，2024年7月29日。
⑤张贺乔、周佳谋、沈卉妍等：《福利多元主义视角下我国慢性病医防融合工作多元主体协同状况分析》，《医学与社会》，2024年第11期，第21-27页。
责编/陈楠 美编/杨玲玲
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