【摘要】中美两国国情虽然不同，但改革的动力、改革的目标和方向具有相似性，都反映出政府试图通过社会保障制度的完善，来解决特定环境下面临的社会问题，也体现出了政府对民生的重视。两国政府都通过提升医疗保险的覆盖率，满足贫困人群、残障人等弱势群体对医疗保险的需求，缓解社会矛盾，提高公众的健康公平。
【关键词】美国 公共医疗改革 新农合
【中图分类号】C913.7 【文献标识码】A
中美新医改都体现了政府对民生的重视
19世纪上半叶以来，数位总统都试图对医疗保障进行改革，但直到1965年，时任美国总统的林登·约翰逊才终于成功地为贫困人群和残疾人士设立了公共医疗补助机制(Medicaid)。Medicaid项目的经费来自于联邦政府和州政府，其中州政府的主要职责是针对低收入群体及其家庭等，当他们符合医疗补助资格时，对其提供相应的经费支持。到了21世纪，医疗费用不断上升，给家庭、企业和美国政府带来沉重的负担，美国医疗体系已经不堪重负，到了必须改革的地步了。在奥巴马政府执政后开展的一系列改革中，医疗改革是其最重要的改革之一。奥巴马曾在公开宣称，如果美国的医疗体制再不改革，它将会拖垮整个美国的经济。
在我国，我们原来的农村合作医疗，对农民看病曾经起到巨大的作用，在上世纪60年代已经覆盖到95%以上的农民，但是随着家庭联产承包责任制的推行，农村合作医疗的制度基础被打破，已经不能发挥原有的作用。农民的医疗保险方面开始出现问题，并且问题越来越突显。因此，2002年10月，国家决定加强农村卫生工作，明确提出建立新型农村合作医疗制度，2003年地方开始试点，中央提出到2010年实现制度基本覆盖。
中美两国的医疗改革，反映出政府都试图通过社会保障制度的完善，来解决特定环境下面临的社会问题，也体现出了政府对民生的重视。两国医改的内容设计都体现时代需要，并且满足了社会不同群体的政治诉求，是不同群体进行利益博弈的结果。
美国Medicaid项目和中国新农合制度的比较
第一，项目政策发展方面的比较。Medicaid项目范围广泛，涉及从医院到医生服务，从门诊急诊服务到专业医疗服务，同时还包括家庭健康计划咨询等。自奥巴马上任后，就颁布了一系列医疗改革方面的政策，奥巴马政府试图通过增加政府财政投入，扩大Medicaid项目的受益人群，实现制度的全覆盖。Medicaid项目改革方案是简化医疗救助计划登记程序，为残疾人提供以社区为基础的上门服务等。联邦政府计划将3600万无任何医疗保障的人口全部纳入Medicaid项目，加大低收入人群在医疗服务方面的可及性。
中国新农合的实施对象为具有农业户口的、自愿参保的农民，从2003年开始试点，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》也提出了对新农合的改革意见。主张不断对医疗服务体系进行完善，大力发展农村医疗卫生服务体系等。2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均有较大幅度的提高。2012年，卫生部又发布相关政策，提出七项措施，加强新农合制度建设。如财政投入加大；保障水平提高；大病保障试点工作全面推进；商业保险机构参与新农合工作加快推进；新农合支付方式改革加快推进等。
两国政府都在项目政策发展变化中占据主导地位，实施对象都有所扩展，主要是进行政策引导，其中美国的医改多以失败告终，没有太大的政策变化。中国方面，新农合2003年开始试点，2009年以后开始大踏步发展，这部分是由于政府财政支持力度的加大。美国的Medicaid项目，以及后来奥巴马政府提出的医改方案，通过立法的形式进行，并且方案的设计非常细致，责任具体到办公室级别，费用的测算也精确到了千美元。
第二，发展路径方面。美国Medicaid项目和中国新农合制度，最终发展的方向不同，主要是由于两国的文化背景不同。中美两国有着不同的文化背景，中国普遍是以家庭为单位防范风险，医疗方面也是如此。而美国文化中强调自由的价值观，重视自我，有着强烈的个人主义，追求自我权利的实现。这样的价值观阻碍了美国实现全民医疗。作为高度发展的市场经济体制国家，美国提倡小政府的理念，不希望政府干涉市场对资源的自由配置，这样的观念妨碍了政府在医疗领域的改革；而我国从计划经济体制向市场经济体制转型并不断深化，从发展的过程看，由于路径依赖的因素，中国政府依然需要作为公共服务的主要提供者和负责人，而市场机制在医疗资源的调节方面仅能承担补充的角色。
第三，管理体制方面。美国Medicaid项目管理均由美国卫生及公共服务部设立的医疗保险和医疗援助服务中心负责，经费来自于联邦和州两级的税收，由他们分担医疗援助的费用。签约的私立医疗服务机构从政府得到补偿。无论公民纳税多少，只要符合补助标准，依法享受待遇。这也就决定了此项目对受助人群有严格的资格审定。联邦政府负责制定宏观指导方针，并提供财政补助；州政府管辖的医疗援助管理机构负责制定方案并执行，涉及资格的认定、待遇的水平、医疗机构的补助等等。
中国现行的新农合统一由卫生部门管理，虽然新农合名义为保险，但性质上更趋同于救助。为了以后更多地体现医疗的管理，可以将其转由人力资源和社会保障部管理。农村合作医疗制度统筹层次过低，部分地区主要是以县（市）甚至以乡（镇）为统筹层次。中国的新农合筹资机制可以考虑借鉴美国的计算方法。
中国的中央和地方，与美国联邦政府以及州和地方政府在费用负担方面面临着相似问题。随着项目的不断开展，各个地方政府在医疗的设计、服务水平、赔付率等方面自主权进一步扩大，引起各级政府费用负担上的博弈。当医疗费用不断扩大，为了降低费用，中央或者联邦政府会进一步考虑减低其自身责任，减少配套拨款，这会直接影响贫困人群的就医机会，并会导致医疗的服务质量不断下降。从而会扭曲整个医疗改革目标，并产生更多的社会经济问题。
第四，覆盖人群方面。Medicaid项目参保人数从1972年的1760万，增加到2009的5100万，覆盖率从0.84%上升到1.66%，增长了近2倍，低收入人群享受医疗服务方面得到提高。另一方面也要看到，基础的覆盖率还是很低，因素可能有很多种，如在贫困线以下的人口才可以申请，与美国的人口普查方法有关。随着新农合制度的推广，制度覆盖的人群也在不断增加，覆盖率从 2005 年的 75.7%达到2011年的 97.5%，覆盖人群数量极大地提高，基金的收支呈现略有结余。中美两国两个项目享受对象的人群都在不断增加，覆盖率也在不断提高，中国在普及率上远远高于美国，由于中国的行政管理体制，有利于自上而下开展改革，这对于新农合的发展和改革是一个优势。
中美两国国情虽然不同，但改革的动力、改革的目标和方向具有相似性，提升医疗保险的覆盖率，满足贫困人群、残障人等弱势群体对医疗保险的需求，缓解社会矛盾，提高公众的健康公平。
对完善中国新农合制度的启示
第一，政府与市场相结合。医疗服务作为专业技术服务，是高度信息不对称的。无论是依靠政府还是市场，都是为了确保医疗的安全、有效。对于中国，以政府为主，靠政府的因素更多一点，政府作为主要供给方，自上而下来提供医疗公共服务。
第二，中国还处于发展阶段，农村居民人口众多，对于基本医疗有很大的需求，提高对新农合的补助水平，使越来越多的农村居民享受到基本的医疗服务。美国经济实力比较强大，不仅医疗资源丰富而且医疗技术先进，一旦改革涉及的成本比较高，他们更加追求效率高、成本低的方式。而我国有很强的行政动员和组织能力, 所以效率方面，我们的医疗改革要比美国高。
（作者单位：北京大学社会学系）
【参考文献】
①曹琦、王虎峰：《美国新医改：根由、路径及实质》，《中共中央党校学报》，2010年第6期。
责编/谭峰 美编/宋扬 王梦雅（见习）
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