2015岁末,中国社会科学院发布《社会蓝皮书:2016年中国社会形势分析与预测》。蓝皮书指出,2009年我国启动新一轮医药体制改革以来,按照时间先后顺序,比较大的进展依次是:医疗保障实现人口的全覆盖、建立了基本公共卫生制度、从基层医疗机构开始推行基本药物制度、建立大病医疗保险以及公立医院综合改革。2015年新医改的政策进展既包括整体的推进,也包括对重点领域的强调,体现在分级诊疗与突破药品价格改革等方面。
但从2009年到2015年的改革效果看,新医改收效甚微。看病难与基层医疗机构改革及看病贵与基本药物制度改革成为新医改的两个基础困境。蓝皮书指出,新医改须重开“基本药物制度”和“基层医疗机构改革”两张“处方”。
一、分级诊疗路难行,但势在必行
2015年9月,国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,首次对我国各级各类医疗机构的诊疗服务功能进行了明确定位。
长期以来,我国医疗体系呈“倒三角”状,如《意见》能真正落地执行,将有望扭转这一不合理局面。但目前分级诊疗推行仍受医保政策不统一、基层服务能力弱、公立医院利益分配机制未理顺等问题困扰。路虽难行,但却势在必行,2016年,国家卫计委将大力推进分级诊疗制度建设。在70%左右的地市开展分级诊疗试点;医改试点省份与公立医院改革试点城市要全面推开。此外,国家卫计委还将在2016年制订急慢分治指导性文件。
二、增加城市公立医院改革试点——县级医院改革成效初现但与困难并存
公立医院改革继续推进,2015年5月8日,国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》;17日,再度印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。两份文件都以破除以药养医和公立医院逐利机制为目标。对此,中国医院协会副秘书长、香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为,县级医院改革由于政府增加投入,取得了一定进展。但县级医改也有其自身难以攻破的困难:比如,一些地方公立医院改革仅取消了药品加成,其他方面改革推进缓慢;各项医疗保障制度尚未形成无缝衔接,重特大疾病保障机制有待进一步建立健全;药价虚高现象仍不同程度地存在,综合施策控制医药费用不合理过快增长的机制尚待建立。
2016年,国家卫计委将增加省级医改试点省份。截至2015年底,县级公立医院改革在全国推开;城市公立医院改革增加至200个试点城市;省级公立医院改革在江苏等4省份开展。
三、取消药品加成期待加快步伐
取消药品加成自2008年提出以来,进展始终缓慢,涉及药品采购及定价等诸多利益问题。2015年2月28日,国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》;6月19日,国家卫生计生委发布《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》。此外,2015年5月4日,《推进药品价格改革的意见》出台,明确规定,自2015年6月1日起,取消绝大部分药品政府定价,未来药品价格将主要由市场竞争来形成,除麻醉药品和第一类精神药品外,取消原政府制定的药品价格。
然而,药品零差价实施困难大,目前仅在浙江、江苏、广东等地试点实施。药品收入作为医院收入占比大头,取消后“钱谁来补”主要有三个方面:一是提高部分医疗服务收费,如手术费,目前在逐步推进;二是增加医生工作量,医生超负荷工作不可取;三是地方政府财政补贴,但目前多数地方补不上,如浙江省海宁市经济实力较强,位居全国百强县第22位,城乡居民的人均收入高于浙江省的平均水平。实施药品零差价政策之前,大多数社区卫生服务中心(站)的药品收入占总收入的比例达70%,有的达到80%以上。海宁市2009年全部社区卫生服务中心(站)的药品收入是1.86亿元,其中利润达到9400万元。而海宁市财政表示仅能够补偿500万元。实施药品零差价政策后,浙江省财政每年用于药品零差价政策的补偿费用需要100亿元以上,浙江省财政表示无力负担。
