江永县位于湖南省永州市边远地区，区域优质医疗资源比较匮乏。长期以来，由于县外交通不便，自身医疗能力不强，老百姓获得优质医疗资源比较困难，“看病难、看病远”问题日益突出。近年来，江永县委、县政府高度重视老百姓“看病难、看病远”问题，经对面临的问题进行全面分析，最终提出要提升县域医疗服务能力、推进县域医共体建设、打造县域整合型医疗卫生服务新模式，切实解决老百姓日益增长的健康需求。经过四年时间的探索，通过提升能力、强化管理、创新模式、改造流程四项重大举措，成功锻造了县域整合型服务新模式，并取得2021年公立医院绩效考核全市第一名、2023年代表湖南省参加全国“百佳病历”评选、县级医院服务能力持续提升、基层服务能力稳步提升、病人市域外转率全市最低等系列成果。
“三级”能力提升工程，构筑梯次的服务能力堡垒
经对江永县医疗卫生服务能力进行评估分析，得出“县级不强、乡级不活、村级不稳”问题比较突出的结论。其中，“县级不强”主要表现在专科能力弱、优质人才缺、医院等级评定方面；“乡级不活”主要表现在专家下沉走形式、医疗公卫不融合、职工工作不积极等方面；“村级不稳”主要表现在优质村医招聘难、村医能力提升慢、村医收入不稳定等方面。以上问题虽然是江永县存在的重要问题，也是我国大部分偏远地区普遍存在的问题，更是阻碍老百姓能够就近就医的核心问题。为解决以上问题，提出以下措施：
措施一：筑巢引凤，增强县级专科能力。一是优化“引凤”政策。在县委、县政府人才引进相关政策基础上，配套出台年薪制、协议工资制等系列措施，对特殊人才实行“一事一议”，围绕引进人才全面做好引凤政策。二是搭建“筑巢”平台。制定县级医院相关技术发展规划，优化科室设置，配套重点专科发展机制，全力为现有人才搭建技术发展和能力提升的平台，围绕留住人才全面做好筑巢工作。
措施二：双向转诊，做活乡级核心枢纽。一是明确转诊机制。出台《江永县紧密型县域医共体总医院分级诊疗实施管理办法》，明确双向转诊中基层医疗卫生机构与县级医院的利益分成机制，激活乡镇卫生院参与医共体建设的积极性。二是明确转诊标准。包括上转诊、下转诊等条件及流程，使得双向转诊的病种及指征明确，转诊流程明确高效，使得所有乡镇卫生院参与双向转诊工作迅速。三是提供技术支持。针对具有需求的乡镇卫生院，县级医院组团为乡镇卫生院提供技术支撑、教学查房、远程带教及定期能力提升培训等，提升基层服务能力。
措施三：加大投入，稳定村级人才队伍。一是推进“优质服务基层行”。以“优质服务基层行”创建活动为抓手，落实基层首诊，加大乡、村两级基层医疗建设投入，实现“治得好小病、管得住慢病、看得出大病、转得出急病”。二是实施“等级评定”。出台《江永县乡村医生等级评定工作方案（试行）》，按照工作年限、服务能力、学历及执业资质，将注册在岗的乡村医师评定为一、二、三等三个等级，实行一年一聘制，连续五年为一个周期。三是推行“乡聘村用”。每年设立3个“乡聘村用”村医岗位，面向服务满一个届期的优秀一级村医招录。经过考核录用的村医，享受乡镇卫生院全额编制待遇。对服务满5年的优秀一级村医实行定向招录，经考核录用的村医享受乡镇卫生院编制待遇。四是乡村医生“固定底薪”。县财政每年安排150万元发放在职等级乡村医生工作补贴，一级村医每月1500元，二级村医每月1000元，三级村医每月500元，使得村医队伍扎根农村更稳定。
“三建”强化管理工程，捋顺紧密型县域医共体管理架构
紧密型县域医共体建设涉及县域整体卫生健康领域方方面面的系统改革，其本身具有较高的复杂性。同时，管理方面涉及到县委、县政府对卫生健康领域的管理，县级各部门之间协同配合，医疗机构间跨机构之间管理协同，对于管理的要求较高，且难以复制以往医院内部管理经验。因此，面对全新的管理框架，需要捋清管理框架，强化运营管理。为解决管理问题，提出如下措施：
措施一：高位推动，强化跨部门协同。一是高位推动。成立以县委书记、县长为双组长，县编制、发改、财政、人社、卫健、医保等部门为成员的医共体管理委员会。二是跨部门协同。管理委员会下设办公室于卫生健康局，负责整合和规划县域医疗卫生资源，落实政府办医责任，协调各部门权责。三是卫健充分放权。县卫生健康局原有管理乡镇卫生院人事任免、财务管理、公共卫生管理等统筹管理下放至县域医共体总医院。
措施二：组建团队，推动跨机构管理。一是成立医共体总医院。2023年成立县域医共体总医院，设置两室六部（即党政办公室、纪检监察办公室；医疗质量管理部、人力资源部、运营管理部、健康管理部、综合保障部和信息化管理部）。二是重组紧密型医共体构架。成立县域医共体总医院统筹医共体运营管理，组建起以县人民医院为牵头单位，县中医医院、县妇幼保健院为骨干，乡镇卫生院为成员，村卫生室为网底的紧密型医共体，医共体总医院“两室六部”统筹医共体内管理、业务、人事、财务、信息等八统一。三是引进专业团队赋能指导。从外部引进湖南德萃管理咨询有限公司专业咨询服务团队，提供紧密型县域医共体建设体系赋能指导、改革持续优化及流程持续改造等专业支撑，提升紧密型县域医共体的整体运营管理能力。
措施三：建立机制，保障有序运行。一是实行“四统一、四共享”管理机制。即统一领导班子，统一目标管理方案，统一调配技术骨干，统一绩效考核办法；实行医疗设备资源共享、医院财务资金共享、专业人才共享、医疗技术共享。二是实行医共体总医院副院长分片包干机制。医共体总医院副院长联系分院，下派业务骨干到分院担任副院长，落实乡镇卫生院赶集专家门诊制，快速提升乡镇卫生院的技术与服务同质化水平。
“三医”协同服务工程，打造整合型健康服务模式
当前，县域医共体建设的理念、框架等基本成熟，但在精细化运行方面仍然缺少可复制的模式和经验。因此，江永县进一步在国家提出的医共体建设框架下探索医共体的有效运行模式，并提出以村为单位推进“一村三医”（即在县域医共体的总体框架下，以村为最小服务单元，融合基本医疗、分级诊疗、公共卫生、医防融合、家庭医生等工作内容，构建起“村医、乡医、县医”联合为村提供全方位服务，以村为最小服务单元形成网格化服务体系。），构建起围绕居民全生命周期、全方位健康服务的整合型体系。
措施一：建立三级联动机制。实行县级医院医师、乡镇卫生院医师、乡村医生结对帮扶包村的“一村三医”团队，实行三级医生联动包村，签订包村服务责任书，层层压实责任。推行村卫生室管理质量提升工程，157名县医院医师下沉到村卫生室，为基层村医提供技术指导，切实规范村卫生室管理，提升村医技能。
措施二：建立师徒结盟机制。开发“云视讯”医疗就诊系统，县人民医院会诊中心下连11所乡镇卫生院及96个行政村卫生室，推行村级“云上门诊”，县级专家与乡村医生进行师徒结盟，平常通过以师带徒的方式现场演示、现场讲解、现场实操，并通过“云上门诊”在线指导村医诊疗，“面对面”为村医诊疗“赋能”。
措施三：建立医患结对机制。以家庭医生签约服务为切入点，实行“1+1+1+N”（县医院专家、乡镇卫生院医师、村卫生室乡村医生共同管理N个慢性病村民）模式，与慢性病村民签订服务公约（村级“云上门诊”连线专家、开通“县乡村用药目录一体化”“免费健康快车”药品免费配送、做好签约随访），27613名慢性病及特门患者实现签约送药，直接节约开支200万元。
“三改”业务流程工程，扭转固有化医疗服务方式
自2022年6月推进紧密型县域医共体建设以来，江永县确定紧密型县域医共体建设“持久战、攻坚战”的路线，目前，江永县优化紧密型医共体顶层框架设计布局完成，主要举措有：
措施一：改造居民就医流程，形成连续性的健康服务闭环。建立全流程服务中心，成立“三个”工作专班，县域医共体内对群众就医从接诊至出院、上转省市就诊及复诊一站式服务进行全流程改造，成立专班对部分门诊病人电话回访，出院病人电话及登门回访，实现群众健康连续性服务的闭环。
措施二：改造居民用药流程，确保基层群众用药无差异。一是开通县乡村三级医疗机构药事同质化管理通道。通过三级“云上门诊平台”，由县级医师与临床药师进行处方点评，加强合理用药同质化管理，实现县乡村三级远程药学服务，做到用药精准、保证用药安全。二是开通“县乡村用药目录一体化”通道，实现县乡村三级用药联配。卫健与医保联合创新实行县乡村三级公立医疗机构用药目录一体化，常见病与慢性病的用药目录由医共体总院下到乡镇卫生院与村卫生室，重点解决基层慢病和特门群众基层无药用的难题。三是开通慢性病用药免费配送通道。二级医疗机构的慢性病用药通过总院的审核后，由乡镇卫生院直接采购并配送到村卫生室，村医配送到患者家中，减少群众来回奔波县城的用药成本，实现药价“瘦身”、百姓“减负”。
措施三：改造120急救流程，提升危急重症抢救成功率。一是县级成立急救中心，乡镇设置急救站。成立江永县120紧急医疗救援指挥中心，负责全县医疗应急救治调度工作；在桃川镇、夏层铺镇、上江圩镇中心卫生院设置3个县域120急救站，负责辖区内医疗应急救治工作；在112个行政村卫生室设立急救点，负责行政村的突发应急处置，构建了县乡村三级急救网络体系，全县范围内实现10分钟内有医务人员到达的急救网络。二是加快推进“五大中心”（胸痛、卒中、创伤、危重儿童新生儿救治、危重孕产妇救治）建设。联合急诊科与ICU，借助5G网络与“江永县120紧急医疗救援指挥中心”进行院前、院中、院内急救工作的无缝衔接，实现急诊急救一站式，实现上车即急救、上车即入院的模式，提高县域内危重症抢救成功率和救治成功率。三是以现场救护第一目击者培训为纽带。加强医疗急救人才培养，积极开展群众急救常识普及教育，推动“人人学急救、急救为人人”的社会风尚。组织县级培训导师分片下派到9个乡镇11所卫生院，实行分片包干，责任到人；组织县卫健局、县教育局、县应急管理局、县交警大队等单位，开展社区、企业、学校、机关、农村等“五进”公众急救知识技能普及活动，全面普及急救操作方法及知识。
主要成效
自江永县紧密型县域医共体建设以来，秉持着以高质量发展为导向，以居民健康为目标，取得显著成效，具体如下：
江永县从各级三级医院共引进优质医疗人才27人，其中高级职称11人，占临床科室主任比例50%以上，创建了4个县重点专科，2个市重点专科，推进9个省重点专科培育项目，新开展临床重点技术15项，使得县级医疗服务水平迅速提升。县域医共体总医院共派出医师700余人次，结对包村覆盖率100%，分级诊疗和医防融合体系进一步完善，基层诊疗量明显提升，县域外就诊病人回流呈增加趋势。先后投入2.4亿元推进“村村达标”工程，建成示范型、标准型、普通型村卫生室96所，配备体检一体机、一体消毒机、中医理疗红外线灯、治疗推车等医疗设备16件，行政村卫生室标准化率100%。“乡村医生等级评定”省级评审通过一级村医7名、二级村医36名、三级村医102名。
住院患者床日数、住院均次费用、药品均次费用均为全市最低，切实减轻了百姓的负担。组建心脏与外周血管介入中心，成功实施了445台手术。脑卒中急救急诊病历成功入选全国百家病案评选，全市唯一。2021年，国家二级公立医院绩效考核，在全省181家二级公立医院中排名第11，全市排名第一。全市DIP医保支付方式改革中，盈余290余万元，是全市仅有的两家盈余医院之一。医共体实施推动公立医院高质量发展，医疗费用增长从2019年的7.5%下降到2022年的-0.65%，药占比从25.5%下降到19.25%。
（杨了平 简义鹏 李汝韬 周文远）
