医保经办事关党和政府医保惠民政策落实，事关医保部门形象，事关参保群众利益福祉。山西省吕梁孝义市作为首批全国医疗保障经办服务示范点之一，2022年以来，在上级医保部门的指导帮助和大力支持下，始终坚持人民至上、服务第一的理念，先行先试，真抓实干，在提升经办服务方面持续发力，以综合柜员制改革为牵引，坚持规范化、聚焦安全性、突出精细化，通过流程再造实现了“业财一体化”，实行前台综合受理、后台分办联办快办，做到“一次告知、一站服务、一窗办结”。窗口秩序明显改善，工作效率大幅提高，基金运行风险有效降低，群众满意度不断提升。
坚持规范化优服务
规范服务标准，优化服务质量。全力提升医保经办服务规范化、标准化、便利化水平，对照医疗保障经办服务事项清单，编制了《孝义市医疗保障经办服务事项清单》《孝义市医疗保障经办服务办事指南》，实现了经办服务名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，并通过山西政务服务平台、12345热线、大厅评价终端等渠道进行公开，便于群众监督，常态化组织业务培训，统一医保业务规范办理。
规范功能分区，优化服务条件。按照国家医疗保障经办服务窗口标准，优化经办大厅功能分区，设置引导咨询区、多媒体服务区、自动排队叫号区、自助服务区、等候休息区、柜台受理服务区和后台业务处理区7个区域。引导咨询区负责办事群众业务咨询和问题收集，对群众需求和问题逐条登记，通过小结会、周例会等做到问题周周清，同时现场引导取号办理业务，有效减轻受理区集中办理压力。柜台受理服务区设置综合窗口10个，均可无差别受理医保经办全部业务。
聚焦安全性强协同
加强运行流程再造，构建经办安全格局。经办机构设置综合股、受理股、待遇股、审核股、征缴信息股、稽核股、基金财务股7个股室，明确工作职责，密切协作配合。前台将每日受理的承诺件移交至后台相关股室，后台办理后通过业务平台推送至基金财务股，基金财务股审核后拨付至各定点机构和个人，实现了“业财一体化”。各股室移交时互相签字确认，从业务受理到最后办结有7名同志签字把关，经办业务操作互为监督、互相制衡，形成级级分明、层层把关、无缝衔接的业务经办格局，确保每笔医保资金准确无误。
加强内控制度建设，有效防范风险。出台了《孝义市医疗保险服务中心内部控制实施细则》和《孝义市医疗保险服务中心内部控制检查评估暂行办法》，建立不相容岗位分离制度、内部审批制度、内控奖惩制度。在对制度执行情况定期自查和自评基础上，定期开展内控执行情况检查，并实施相应的奖惩，保障办法和配套制度执行到位。在智能审核平台运用的基础上，审核股工作人员定期互换初审、复核的定点机构，实行交叉审核，稽核股定期进行抽查，通过互相制约、互相监督的双重机制有效降低基金运行风险。
突出精细化提效能
加强费用结算管理。出台《定点医药机构费用审核结算管理办法》，规范报账审核流程和手续，明确了各定点机构报账的时间节点，确保30个工作日完成拨付。为提高村级卫生室审核结算效率，对村级机构报账审核结算的具体程序下发通知予以明确。
实行服务“好差评”机制。严格落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制和领导班子带班制等制度。办事群众对每一次窗口办理服务进行评价，对反馈差评的，要求带班领导与经办人员进行谈话，必要时回访群众，针对性改进工作。截至目前，共收到群众好评5万余条，好评率达到98.8%。
实现档案资料电子化管理。依托政务服务平台，开发建设了住院病人、慢性病人、市民缴费、门诊报销等医保电子档案管理系统，实现档案资料电子化、精细化管理，节省人力物力，便于数据的调取和处理。
下一步，孝义市医疗保障局将切实提高政治站位，将全市标准化工作要求深度融入医保经办过程，在改进医疗保障经办服务上继续创新性地开展工作，不断推动医保事业高质量发展。（孝义市医疗保障局 段琼；孝义市医疗保险服务中心 武德龙）
