【摘要】在公立医院的改革过程中，出现了“非均衡发展”的问题，即不同层级的医院因为改革而出现了不同的发展状况。不仅加重了患者的经济负担，还加剧了医患关系的紧张。县级医院需要提升水平、加强与公立医院合作、改善经济状况。
【关键词】公立医院改革 非均衡发展格局 医院治理
【中图分类号】C911 【文献标识码】A
为促进公立医院更好地服务于广大患者，自2010年起，中国政府启动了公立医院的大规模改革。几年来，公立医院在改革目标、原则、内容等方面已经取得了非常卓越的成效，但同时也暴露出一些问题。
哪三大原因造成公立医院改革出现“非均衡发展”问题
中国的公立医院改革是在试点中全面铺开的。在这一次改革中，有的公立医院经过改革的洗礼，步入了发展的快车道和超车道，而有的公立医院却面临着发展的困境。总体来看，造成公立医院改革中出现“非均衡发展”问题的原因，主要有三个方面。
一是药品“零差价”销售的间接性后果。医疗行业存在着“医疗服务价格关系扭曲，医疗机构‘以药养医’矛盾突出”这一备受诟病的社会问题，迫切需要通过医院综合改革来解决。为了根除公立医院利用医药“差价”牟利而给患者造成过重经济负担的弊病，公立医院在改革过程中普遍推行了药品“零差价”销售制度。对于县级及以下的公立医院来说，由于其医疗条件相对较差，它们难以靠手术例数、急门诊人次、出院人数等获得较高收入，以弥补推行药品“零差价”制度所造成的收入损失，因而出现了普遍的亏损状态，甚至很多县级公立医院不得不靠贷款举债来维持医院的正常运转。由此，就造成不同层级医院出现了“非均衡发展”。
二是医院自身的思想及管理水平所致。始于20世纪90年代的市场化改革，使公立医院在市场化浪潮中失去了公益性的价值导向，这使得原本承载着“救死扶伤”使命的公立医院备受社会诟病。由于没有健康的市场竞争观念，在公立医院内部长期存在着重技术轻管理的行为模式和管理思维，公立医院管理工作由大量非专业管理人员从事，从而导致公立医院整体的思想和管理始终停留在与现代化管理极不相适应的水平上。当然，由于生长的环境和面向的服务对象不同，市级及以上的公立医院要比县级及以下的公立医院在思想和管理上先进一些。在这样的背景下，新一轮改革就加剧了公立医院的“非均衡发展”格局。
三是不同层级政府的财政补贴力度不同。作为事业单位的公立医院，其运营成本和费用一方面是靠医院自身医疗活动的营业收入来支撑，另一方面是靠政府的财政拨款予以支持。经济发达地区的政府比经济落后地区的政府财政收入要高，市级及以上政府的财政收入比县级及以下政府的财政收入要高。政府的财政收入不同，导致政府对公立医院的财政支持力度也不同。经济发达地区（如东部沿海地区）的公立医院和市级及以上的公立医院一般能获得更多的财政拨款，而经济落后地区（如西部内陆地区）的公立医院和县级及以下的公立医院则会获得相对较少的财政拨款，这就进一步加剧了公立医院的“非均衡发展”格局。
公立医院改革“非均衡发展”的消极影响及其破解
公立医院改革的“非均衡发展”，带来两大消极影响。一是加重了患者的经济负担。公立医院改革的出发点是为了减轻患者的经济负担，但由于改革的配套措施不到位，以及改革主体的乱作为，使得改革并不能达到预期的理想效果，反而进一步加重了患者的经济负担。面对着收入不平等、发展不均衡的矛盾，作为“理性经济人”的公立医院及其医务人员，就会采取大幅提高诊查费、床位费、治疗费、手术费等手段，既摆脱医院自身的发展困境，又增加医生个人的经济收入，而这些做法无疑又加重了患者的经济负担。
二是加剧了医患关系的紧张。总体来讲，中国的医患关系还是和谐的，但确实也有紧张的一面。当前，由于公立医院改革使得县级及以下公立医院与市级及以上公立医院的发展差距进一步拉大，间接地加剧了医患关系的紧张。其原因与县级公立医院因面临发展困境，不能为患者提供满意的医疗服务密不可分。一般来说，县级及以下公立医院是广大患者尤其是基层社会患者就医问诊的第一选择。当因收入锐减而陷入发展困境的县级医院不能给他们提供满意的诊疗服务时，他们就会对县级公立医院产生严重的负面情绪，并会把怒火直接引向县级公立医院的医务人员，使原本就比较紧张的医患关系更趋紧张。
要破解“非均衡发展”难题，可以从三个方面着手。一是县级医院要提升自身的管理和业务水平。客观地来讲，医院的业务量决定了医院的创收能力，医院业务量又决定于医院的核心竞争力。因而，优化核心竞争力是增强公立医院创收能力的最主要条件，提升管理和业务水平是关键。由于我国多年来形成的医疗服务体制原因，拥有较高技术水平和专业素养的医务人员大多集中在大型、综合公立医院。所以，在低层级的公立医院，例如县级医院中拥有高技术水平和专业素养的医务人员相对比较匮乏。县级公立医院因为收入不高，也留不住高水平的医务人才，或者招不到高水平的医务人才，使得县级公立医院的手术例数、急门诊人次、出院人数等偏低，从而造成县级公立医院收入偏低；而收入偏低又进一步导致了大量医务人才的流失。总之，在收入偏低与人才匮乏之间形成了一个恶性循环，县级公立医院必须要从根本上扭转这一局面。
二是医院之间要积极开展技术与服务合作。中国社会保障学会会长郑功成在2016年全国“两会”接受采访时认为，三甲医院、大型高级医院现在经常讲“本医院有高达上千张床位，并且医院一年能获经营性收入几十亿甚至上百亿，门诊数量能够达到多少万人次”，但是，这些大医院看病的患者多，反而形成了倒置现象。即三甲医院本来承担着看疑难杂症的重任，现在却成了争夺普通患者的巨头。这一方面反映了当前中国的医疗资源不断向好医院集中的趋向，另一方面也深刻地揭示了市级及以上的公立医院对县级及以下的公立医院生存空间进行了严重的挤压。主要原因是县级医院与市级及以上的医院之间缺少技术与服务方面的合作。
三是各方要合力改善县级公立医院经济状况。各级政府要加强对县级公立医院的财政支持力度。县级政府在进行财政分配时，要把发展医疗事业放在更加突出的位置，对县级公立医院进行一定的财政倾斜，尤其是要在县级公立医院引进高层次医务人才上，给予适度的资金支持，以吸引人才。中央政府也需要拿出一定的资金来扶持县级公立医院的发展。对于那些在医疗服务和卫生健康事业方面表现突出、取得成就的县级公立医院，中央政府可以设置专项基金给予奖励；对于那些经济发展落后地区的县级公立医院，中央政府应该拿出专项资金给予特殊帮扶。
公立医院改革是一项事关人民福祉的重大改革，对于这场改革，政府必须要进行全方位的思考和部署，拿出十分的诚意和实实在在的行动来进一步推进这场改革。作为改革的主体，公立医院也应该本着医院的神圣使命，配合政府尽心尽责地推进这场改革。
（作者分别为河北医科大学社科部副教授；河北医科大学社科部讲师）
【注：本文为河北省2015年社会科学基金项目“大数据背景下公立医院改革的现实困境与应对策略”（项目编号：HB15SH031）的阶段性研究成果】
【参考文献】
①陈竺、张芳：《取消“以药补医”机制 深化公立医院改革》，《求是》，2012年第9期。
责编/杨鹏峰 贾娜（见习）美编/于珊
声明：本文为人民论坛杂志社原创内容，任何单位或个人转载请回复本微信号获得授权，转载时务必标明来源及作者，否则追究法律责任。
