【摘要】社会型医疗保障体系由“需方”“供方”“保方”和“管方”四要素构成。医疗保障体系信任体现的是公众对医疗保障体系中供方、保方和管方等三方的信任程度。问卷调查结果显示：我国公众对医疗保障体系总体信任水平中等偏高。其中，对供方信任水平最低，对管方信任水平中等偏高，对保方信任水平最高。调查还发现，公众对非政府主导的医保行为的信任水平偏低。医疗保障信任水平受到城乡地域和工作类型的影响。供方市场化、管方间接化、保方多元化，厘清市场与政府的关系、盘活医疗资源、实现多层次的医疗保障覆盖，是提高公众医疗保障体系信任的有效途径。
【关键词】医疗保障 信任 医患关系 政府
【中图分类号】D668 【文献标识码】A
这是世界上最安全的地方，也是最危险的地方
这里是最温暖的地方，也是最冷漠的地方
这里是寄托希望的地方，也是陷入绝望的地方
这里充满着慈爱、悲悯、敬畏，这里遍布着傲慢、冷漠、贪婪
这里是最光明的地方，也是最黑暗的地方
这里通往天堂，这里连接地狱
——［英］狄更斯《双城记·题记》
生、老、病、死，是人类无法摆脱的宿命。古人将人的一生用这四个字概括，其中任何一个阶段都离不开的，就是医院和医生。然而当前，医院已经成为医患间误会、摩擦与冲突的伤心之地。近年，我国由医患纠纷引起的恶性伤医事件呈频发态势，仅2013年10月就连续发生“温岭伤医”事件等4起恶性伤医事件。现阶段，医患关系恶化正是我国医疗保障体系问题的集中体现。
在医疗保障体系中，政府作为医疗保障法规的制定者，通过国民收入再分配，对公民解决医疗费用问题予以帮助，从而使其享有基本医疗保障。任何一种医疗保障模式都是由“需方”“供方”“保方”和“管方”这四要素构成。①需方，即医疗服务的需求方；供方，即为需求方提供医疗服务的医疗机构与医务人员，既包括政府举办的公立医疗机构，也包括私人举办的私立医疗机构；保方，即医疗保障的社会保险体系，保方所需资金可以由政府通过税费征收筹集或预算直接安排，也可以由承办医疗保障的法定机构或商业保险机构筹集；管方，在社会型医疗保障体系中，政府作为管方，置于需、供、保三方之上，通过制定法律法规等途径，有效行使管理、调控需方、供方和保方三方的责任。
我们这次对中国公众医疗保障体系信任进行调查并开展相关研究，是为了了解我国民众是否相信医疗保障体系能够保障其利益，能否积极地看待医疗保障中的不完善状况，并为进一步的医疗改革提供建议和参考。调查问卷围绕公众对医疗保障体系中“供方”“保方”和“管方”三个方面的信任设计，调查时间为2013年10月28日～2013年11月8日，共收回有效调查问卷1407份。调查问卷包括医疗保障体系信任问卷和人口统计学变量两个部分。
医疗保障信任问卷的编制
我们拟定了医疗保障体系信任问卷的初始题库，用来测量中国公众对于我国医疗保障的信任程度。选项为李克特5点量表，要求被试评价题目所描述的医疗保障信任的程度（1完全不同意——5完全同意）。
样本被随机分为两组，分别进行探索性因素分析（EFA）（300份）和验证性因素分析（CFA）（200份）。在进行EFA前首先进行了项目分析。将量表的总分按从高到低的顺序排列，项目按27%分位数进行独立样本 t 检验，以考察题目的区分度。有3个题目没有通过0.05显著水平，予以删除。删除后，问卷的KMO值为0.871，Bartlett球形检验的显著性小于0.001，说明适合进行因子分析。然后，用主成分分析法对剩下的题目进行EFA。按照特征值大于1的原则和正交旋转法抽取因素。删除因子载荷不足0.40以及跨载荷超过0.40的项目。经过多次EFA，删除7个项目后，得到收敛效度与区分效度良好的因素结构，因素命名及变异解释程度如表1所示。接着进行内部一致性信度分析，医疗保障“供方”信任维度的信度为0.83；“管方”信任维度的信度为0.81；“保方”信任维度的信度为0.80；问卷的总体信度为0.87，问卷的信度都达到了0.80以上，表明包含15个项目的医疗保障体系信任问卷信度良好。
利用结构方程对CFA组进行分析。设定三个备择模型：（1）一阶单因素模型，假定15个项目拥有共同潜变量——医疗保障信任；（2）一阶三因素模型，根据EFA结果，将医疗保障系统的供方信任维度、管方信任维度和保方信任维度作为一阶的三个因素；（3）二阶单因素模型，在一阶三因素模型的基础上形成一个二阶因素——医疗保障信任。
利用Amos17.0软件验证模型，结果见表2。可见，二阶单因素模型的大部分指标好于一阶三因素模型，说明医疗保障信任可以解释所有三个一阶因素构念。
