近日，浙江省宁波市疾病预防控制中心与钱湖医院联合申报的“基于人工智能的老年慢性病分级分层管理系统”，参加首届全国数智健康大赛。该系统经“真实数据+测评系统”的综合评审，从5626个参赛项目中脱颖而出，综合排名位居前3%。近年来，钱湖医院聚焦老年照护与医疗服务衔接的关键问题，积极探索“嵌入型”与“接续型”医养服务模式，通过分层服务、模式集成、数智赋能，着力构建优质均衡的“医康养护”一体化服务体系，持续提升老年健康服务的连续性和可及性。
大赛现场
一是分层构建，打造全域医养“优质圈”。医院根据老年人健康分层，为不同状态老人提供针对性健康服务。对健康及基本健康老人，以居家养老服务中心为载体，建成全市首家“线上线下”医康养护综合服务中心，一站式提供医疗康复、助餐照护等服务；对上级综合医院重症出院及失能临终老人，设置120张老年医学病区床位（含26张重症监护床位），提供接续性医养服务。1-7月，中心累计提供慢性病诊疗15.9万人次，老年住院患者出院1715人次。
二是模式集成，畅通内外服务“衔接链”。院内做强老年医学专科集群，开设重症失能监护、中西医结合老年病学、康复医学、老年精神障碍及老年病MDT门诊，开展DSA冠脉插管、老年ICU监护等技术；院外实施“五床联动”机制，整合机构养老、居家养老、家庭病床、住院及重症监护床位资源，实现养老服务无缝衔接；同时为居家失能老人提供上门护理、家庭病床等延伸服务。1-7月，家庭病床累计服务712床日，上门护理266人次。
三是数智赋能，跑出医养服务“加速度”。依托区域全民健康信息平台建设“慢性病分级分层管理系统”，实施全程闭环管理。 第一，智能筛查。患者在门诊、体检、住院等就医场景进入系统后，平台自动调用可用数据，对慢病及高风险人群进行机会性筛查，生成“红、黄、绿”风险标识。第二，专科复核。对多病共存且控制不稳定的慢性病高危患者，自动推送至专科医生。医生通过一键调阅健康档案进行疾病危险度复核。第三，闭环管理。本着高危患者必签约必纳管的原则，由公卫科对高危患者发短信通知患者到家庭医生专科团队完成签约工作，同步纳入基本公共卫生慢性病管理，形成了“筛查在公卫、确诊在临床、高危在专科”的高效协同模式。3.0版本上线2个月，累计评估来院患者2万人次，识别高危人群1800余人次，高危识别发生率约9%。更值得关注的是，通过AI精准筛查，高危患者家庭签约率和基本公卫慢性病纳管率均提升5个百分点，这意味着更多高危患者被找到、被管住。
（浙江省宁波市鄞州区钱湖医院 杜丽君）
