【摘要】慢性病已成为影响我国居民健康，制约经济社会发展的重大公共卫生问题。近年来，我国推动建成世界上规模最大的医疗卫生服务体系，慢性病综合防控体系不断完善，并取得阶段性成效。“十五五”时期，加强慢性病综合防控，应以系统观念为引领，聚焦防治康管全链条服务构建、示范区建设经验总结推广、数智化技术赋能，以及老年慢病健康管理等重点领域，优化慢性病综合防控路径，为全面推进健康中国建设提供有力支撑。
【关键词】十五五 慢性病 综合防控 健康中国
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A
慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）呈高发态势，并带来沉重的疾病负担，是健康中国建设亟需攻克的难题。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》提出：“加快建设健康中国”“加强慢性病综合防控，发展防治康管全链条服务”①。近年来，我国慢性病防控政策不断完善，防治体系逐步健全，人民健康水平持续提高，重大慢性病过早死亡率持续下降。同时需看到，疾病谱变化、多病共存风险升高，使慢性病防控工作复杂、任务艰巨。
“十五五”时期加强慢性病综合防控，应坚持系统集成、协同高效的理念，以发展防治康管全链条服务为中心，国家慢性病综合防控示范区建设经验为动力，均衡医疗资源布局和强化基层为基础，全民健康数智化建设为关键，尤其关注老年慢病患者这一重点人群，推动慢性病防控从分散治理转向整合协同，从粗放管理转向精准施策，从而有效遏制慢性病疾病负担增长势头，为建成健康中国贡献力量。
我国慢性病综合防控的主要成效与工作重点
目前，心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等重大慢性病，已成为制约人均预期寿命提高的重要因素。数据显示，四大慢性病导致的死亡人数占比超过80%。2023年，中国重大慢性病导致的过早死亡率下降至15.0%，相比2015年降幅达18.9%②；2024年，我国居民人均预期寿命达到79岁，“十四五”时期平均每年增长超过0.2岁③，居民健康素养水平提升至31.87%，慢性病综合防控取得阶段成效。
政策体系与协调机制日趋完善。“将健康融入所有政策”的理念逐步深入人心。多部门协作的慢性病综合防控协调机制在国家和地方层面得到加强，烟草控制、健康环境建设、身体活动促进等领域政策合力初步形成。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规为慢性病防控提供法治保障。
危险因素控制取得积极进展。全民健康生活方式行动持续深化，截至2025年6月，累计有2896个县区开展以“三减三健”为主题的全民健康生活方式行动，覆盖率超过98%。通过税收、立法等手段，控烟工作力度加大。重点人群营养改善计划持续推进，为慢性病一级预防奠定社会基础。
早诊早治覆盖面持续扩大。持续推进国家基本公共卫生服务项目中的高血压、2型糖尿病患者健康管理规范，管理人数和服务质量稳步提升。癌症、心血管疾病等高危人群筛查和干预项目覆盖面逐步扩大，部分重点癌症的早诊率有所提高，促进疾病的二级预防。
慢性病防治服务体系逐步健全。疾控机构、医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防治管融合模式，在探索中稳步推进。部分区域的医疗中心，在重大慢性病诊疗技术上取得突破。家庭医生签约服务制度，将慢病管理作为重点内容，推动服务下沉。
监测与科研支撑能力增强。慢性病及危险因素监测体系不断完善，数据质量和代表性提高，为政策制定和效果评估提供科学依据。一批慢性病防控关键技术研究项目取得成果，为精准防控提供科技储备。
同时需看到，慢性病防控依然面临严峻挑战。疾病负担处于上升期，防控工作的系统性和整合性有待加强，基层医疗卫生服务能力亟需提升，地区间、人群间服务差距较为突出，适应老龄化、数智化时代的防控新模式尚未完全建立。为此，“十五五”时期慢性病防控工作的重点有以下三方面。
一是突出战略引领。从“以疾病为中心”的管控，转向“以健康为中心”的全程管理。关注高风险人群和全人群的健康促进，将工作重心前移，把健康教育纳入国民教育体系，更注重健康支持性环境的建设和健康行为的培养，构建覆盖全生命周期的健康保护体系。二是彰显系统整合。从“单点突破、条块分割”，转向“系统整合、联防联控”。打破部门壁垒、机构壁垒和信息壁垒，强化政府主导下的多部门、全社会协同机制。着力打通预防、筛查、诊断、治疗、康复、健康管理各环节，提高服务连续性，强化多病同防同治同管。实现信息共享、服务衔接、政策联动，形成防治康管有机结合的整合型服务体系。三是推进数智建设。从“通用化、规模化”策略，转向“精准化、个性化”干预。充分利用大数据、人工智能等技术，实现对不同区域、不同人群、不同个体慢性病风险的精准识别和评估，提供差异化、定制化的健康指导和干预措施，提升防控效率和效果。推进全民健康数智化建设，让数智化技术赋能基层慢性病防控。
国家慢性病综合防控示范区建设的成效与经验
2010年，国家慢性病综合防控示范区（简称“示范区”）建设启动。截至目前，国家级示范区已覆盖全国20.3%县区，取得明显成效。
政府主导作用显著强化。示范区普遍建立由政府主要领导牵头的多部门领导小组，主要领导牵头率从2010年的48.65%提升至2023年的72.18%，将慢性病防控纳入经济社会发展规划和政府目标考核，保障经费投入和政策支持。健康支持性环境广泛营造。2010—2023年示范区健康支持性环境数量总体呈现上升趋势，由33个/区（县）增加到150.5个/区（县），平均每年增长10.03个/区（县）④，示范区建设促进健康社区、健康单位、健康食堂、健康步道等健康支持性环境不断优化，潜移默化中改变居民行为。防治服务网络得到优化。探索疾控机构、医院、基层医疗卫生机构分工协作的有效模式。基层医疗卫生机构慢性病健康管理能力有效提升，医防融合在部分示范区取得实质性进展，主要体现在以下方面：明晰各类机构慢性病防控相关职责和要求，创新慢病管理服务模式。建立区域卫生健康信息平台，实现辖区内专业公共卫生机构和各级医疗卫生机构间互联互通和信息共享。实现居民电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享⑤。人群健康指标持续改善。2016年—2023年示范区居民健康素养水平逐年提升，由2016年的20.00%上升到2023年的31.30%，高于全国同期平均水平（11.58%上升到29.70%）⑥。此外，示范区居民慢性病相关行为危险因素流行水平下降，重大慢性病的规范管理率、控制率明显提升。
经过多年建设，示范区在机制创新、环境支持、服务体系、监测评估等方面积累不少宝贵经验，主要体现在以下方面。形成“党委领导、政府负责、部门协作、社会参与”的联动机制。超越卫生系统单打独斗的模式，动员教育、体育、住建、市场监管等多部门，形成“健康共建共享”的治理格局。培育“环境改造与个人责任并重”的干预策略。除开展健康教育，示范区更注重通过政策与环境改变，如无烟环境立法、食品营养标识、公共体育设施免费开放等，促使人们“被动健康”。构建“以基层为重点、医防融合”的服务模式。一些先进示范区通过紧密型医共体、医联体建设，实现县级医院专科医生与基层全科医生、公共卫生人员的团队协作。例如，将医院确诊的慢病患者信息自动推送至基层，由家庭医生团队负责日常随访和健康管理，医院提供技术支持和疑难病例会诊，形成管理闭环。该模式是构建整合型服务体系的关键。探索“动态监测与效果评估”的循证决策支持。示范区普遍建立相对完善的慢性病及危险因素监测系统，并定期开展建设效果自评。这种用数据说话、以评价促改进的工作方法，保障防控措施的科学性和有效性。
未来，应系统总结凝练示范区的成熟经验，形成可复制、可操作的政策工具包和技术指南，通过培训、交流、对口支援等方式，加速向全国推广。
推动防治康管全链条服务落地生根
推动防治康管全链条服务落地，需从制度、平台、队伍、评价四个维度协同发力。
构建激励相容的整合型政策框架。支付方式改革驱动融合。深化医保支付方式改革，探索针对高血压、糖尿病等慢性病的“打包付费”或“按人头付费”，将预防、治疗、康复、管理各环节费用统筹考虑，加大防治康管全过程医保支持力度，激励医疗机构主动开展健康管理和预防服务，从“医疾病”转向“保健康”。完善分级诊疗与双向转诊标准。完善首诊负责制和院间、诊间转诊机制，细化不同慢性病在不同阶段、不同严重程度下的分级诊疗指南和双向转诊标准。特别是明确康复期、稳定期患者向基层和康复机构转诊的指征和路径，系统整合急性期治疗医院、恢复期康复机构、基层医疗卫生机构等防治服务，确保服务连续性。强化基本公共卫生与临床服务衔接。优化国家基本公共卫生服务项目与门诊、住院等临床诊疗政策的衔接。例如，将基层医疗卫生机构开展的慢病患者规范化管理服务，与医保门诊报销政策更好结合，提高患者依从性和基层医生积极性。
打造连续服务的信息化平台。以电子健康档案（EHR）为中心打通信息孤岛。在保障数据安全和隐私的前提下，强力推动各级各类医疗卫生机构信息系统互联互通，确保居民电子健康档案信息，包含预防接种、健康体检、诊疗记录、随访信息等，能够实时更新、授权共享。这是实现全链条服务的技术基础。建设区域慢性病健康管理平台。以市或县为单位，搭建连接疾控、医院、基层医疗卫生机构、康复机构、甚至养老机构的慢性病协同管理信息平台。实现高危人群筛查、患者登记、随访提醒、转诊交接、质量控制等线上流程一体化管理。推广使用“数字家医”和患者端APP。赋能家庭医生团队，提供智能辅助随访、健康教育推送、在线咨询等工具。同时，为患者提供便捷的自我健康监测数据上传、预约挂号、在线复诊、获取个性化健康指导等服务，提升患者参与度。
培育具备整合服务能力的专业团队。加强专业人才队伍建设。推进医防管人才建设和培训，逐步培养一支既懂医疗、预防，又懂治理的交叉复合型战略人才队伍，并实现其在国家、省、市、县各层面全覆盖。强化全科医生和公共卫生医师的“枢纽”能力，加大对基层全科医生在慢性病预防、诊疗、康复、心理、营养等方面的复合型技能培训。加强临床医师的公共卫生知识培训，以及公共卫生医师的临床实践理解。探索设立“慢性病管理医师”岗位或资质认证。发展多元化的专业协同团队。推广“1+N”团队模式，即以家庭医生为核心，整合护士、公共卫生医师、药师、康复治疗师、营养师、心理治疗师、社工等专业力量，共同为慢病患者提供综合服务。鼓励医院专科医生以多种形式参与并指导基层团队。此外，壮大社区健康指导员和志愿者队伍。加强对社区工作者、社会体育指导员、养老护理员等群体的慢性病防控知识培训，发挥其在组织社区活动、开展同伴教育、协助随访中的作用。
健全以健康结果为导向的考核体系。改革绩效考核“指挥棒”。对医疗机构和医务人员的考核，要从侧重诊疗数量、收入，转向更多考核其负责人群的健康改善情况、慢病规范管理率、控制率、并发症发生率、患者满意度等结果指标。开展全链条服务质量评价，推动各地全面建立疾病和健康危险因素监测、调查和风险评估制度。研究建立覆盖预防、治疗、康复、管理各环节，反映服务连续性、协调性和最终健康效果的评价指标体系，定期进行评估，并将结果与资源配置、薪酬分配等挂钩。鼓励社会监督与参与式评价。引入第三方评估，并建立患者反馈机制，将服务对象的体验和评价作为改进工作的重要依据。
通过系统推进，使慢性病患者能够享受到无缝衔接、一体化的健康服务，真正实现“全程有人管，健康有保障”，推动形成有利于健康的生活方式和经济社会治理模式。
运用数智技术优化重大慢性病健康管理
全民健康数智化建设，是深刻的生产关系和服务模式变革，为破解慢性病管理中的效率、可及性、精准性难题提供全新思路。近年来，我国运用数智化技术优化重大慢性病健康管理取得初步成效。
监测预警智能化。利用穿戴设备、物联网传感器等，对血压、血糖、心率等生命体征进行动态连续监测，数据自动上传至管理平台。人工智能算法能够早期识别异常波动和风险趋势，实现即时预警和主动干预，改变传统被动、滞后的管理模式。诊疗决策精准化。人工智能（AI）辅助诊断系统在医学影像识别，如肺结节、眼底病变筛查方面已较为成熟，提高早期癌症、糖尿病视网膜病变等的检出效率和准确性。基于大数据的临床决策支持系统（CDSS），能够为医生提供个性化的诊疗方案建议，减少差异，提升规范性。健康管理个性化。通过分析个人的健康档案数据、生活方式数据、基因组学信息等，可以生成个性化的健康风险评估报告、膳食运动处方、用药提醒等。聊天机器人和虚拟健康助手，提供7×24小时的互动式健康咨询和教育。服务协同网络化。远程医疗、互联网医院打破地理限制，使上级医院的专家资源能够下沉基层，为偏远地区或行动不便的慢病患者提供在线复诊、处方开具、用药指导等服务。区域信息平台实现跨机构的数据共享和业务协同，支撑双向转诊和团队协作。提升管理效率。移动公共卫生APP、智能随访系统减轻基层医务人员手工录入、电话通知的负担，使他们能将更多时间用于面对面的高质量服务。数据驾驶舱为管理者提供实时、可视化的区域慢性病防控态势，支撑精准决策和资源调度。
今后，数智技术赋能慢病管理，应在以下方面深化拓展。夯实数据基础。在确保安全和隐私的前提下，加快推动健康医疗大数据归集、治理与标准化，尤其要打通医疗、医保、公共卫生、行为生活方式、环境等多源数据，为深度分析和应用提供高质量“燃料”。攻关关键技术。对慢性病风险预测模型、多病共管智能算法，数字疗法，康复机器人等关键技术和产品，加大研发和支持力度。推广普惠应用。推动成熟、经济的数智化解决方案，如AI辅助筛查、智能血压计等在基层医疗卫生机构普及应用，降低使用门槛和成本。关注老年群体，开发适老化产品和服务模式。完善标准与监管。建立健全数字健康产品、服务和数据应用的相关标准、规范和伦理准则，加强安全监管和效果评价，促进产业健康有序发展，保护公民权益。
加强老年慢病患者的整合型健康管理服务
第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上人口占全国人口的18.70%，已超2.6亿人。老年人群中共病问题凸显，60岁及以上人口中，患有一种及以上慢性病的约占78%，49.4%存在多病共存情况。同时，失能、失智问题往往与慢病交织存在，老年人群的健康服务需求尤为复杂而迫切。“十五五”时期，应将老年慢病患者的健康管理摆在突出位置，聚焦老年人群健康痛点，加强老年人群生活方式指导和日常健康管理，提供更有温度、更有效率、更具整合性的服务，促进健康老龄化。
当前，我国老年群体的慢病管理面临多重挑战。存在多病同防同管问题。老年人常同时罹患高血压、糖尿病、血脂异常等多种慢性病，跨专科诊疗衔接不畅，基层共病管理能力不足。功能与心理问题凸显。老年人群失能率约为19.4%，抑郁症状流行率约为12.0%，听力损失和睡眠障碍问题日益严重。除疾病治疗外，老年人群对功能维护、康复护理、长期照护、心理关怀的需求日益增长，目前存在服务供给与需求错位的问题。服务供需失衡且碎片化。老年人所需的健康管理服务、医疗服务、长期照护服务、社会服务分属不同体系，尚未打通有效衔接的机制，同时，基本公共卫生服务的老年健康管理项目与医养结合模式协同不足，各环节间衔接不畅。数字鸿沟与可及性障碍。部分高龄、农村老年人面临物理出行与数字技术的双重鸿沟，难以便捷获取健康服务。需进一步统筹城乡、区域间服务资源，提升健康服务均衡化和可及性。为此，应从以下方面着手，提升老年群体慢病服务管理能力。
强化基层“主阵地”作用，扩大家庭医生签约服务覆盖面。稳步扩大老年人、慢病患者等重点人群家庭医生签约服务覆盖率，鼓励适当增加服务频次，丰富签约服务内容，并着力提升服务质量。为签约老人提供“慢病监测+用药指导+专项筛查”一体化服务，为家庭医生团队配备老年医学、康复、护理、药学等方面的专业支持或培训，充分发挥健康“守门人”作用。以社区卫生服务中心/乡镇卫生院为平台，整合基本医疗、公共卫生、健康管理、康复护理、医养结合等服务，为老年慢病患者提供综合评估、共病管理、用药指导、康复训练、安宁疗护等“一站式”服务。对病情稳定的老年慢病患者，全面推广长期处方制度，减少其往返医院的频次。依托基本公共卫生服务，为失能、半失能或高龄老人提供上门巡诊、家庭病床、居家护理、健康监测等服务，解决“看病难、就医远”难题。
推动医养深度融合，发展整合型照护模式。鼓励医疗机构与养老机构以多种形式，如毗邻建设、签约合作、托管运营、内设机构等，开展合作，在养老机构内嵌入基本公共卫生服务站点，提供慢病监测、失能失智筛查、肌肉骨骼功能评估、用药复核等基础医疗服务。支持有条件的医疗机构转型为康复医院、护理院或增设老年、安宁疗护床位。探索建立长期护理保险制度与基本医疗保险、公共卫生、养老服务的有效衔接机制，为失能老年人的照护服务提供稳定资金支持。建立覆盖居家、社区、机构的“医养结合”服务网络。推广“社区嵌入式”医养结合服务点，提供慢病管理、心理慰藉、康复指导等服务，打造“居家养老+健康服务”一体化模式，让老年人在熟悉的社区获得便捷的医疗和照护服务。
聚焦重点需求，强化精准干预服务。将老年综合评估作为接诊老年慢病患者的常规流程，全面评估其医学、功能、心理、社会、环境等多方面状况。基于评估结果，由多学科团队，包括医生、护士、康复师、营养师、社工等，与患者及家属共同制定个性化、以目标为导向的综合照护计划，并动态调整。针对老年人心理、痴呆、肌肉骨骼疾病等重点需求开展健康促进专项行动，完善心理健康和精神卫生服务体系，鼓励各地将其动态调整至家庭医生签约服务中。优化老年健康管理常规流程，并纳入抑郁、焦虑筛查、认知功能评估等工作。构建多部门协作机制，提供老年心理关爱服务。强化基层服务能力，在社区设立老年人心理关爱场所，提供一对一心理健康服务并定期组织老年社交活动，开展社区痴呆症早期筛查工作。规范诊疗流程，建立高危人群转诊通道与个性化干预方案，推广和宣传骨质疏松症防控指南和规范。加大针对性健康教育和宣教力度，广泛推动居民骨质疏松症相关知识进社区、进家庭。打通康复服务流程，为筛查阳性人群制定个性化康复计划，鼓励社区为家属提供照护培训。
推进适老化改造与发展智慧健康养老服务。优化适老服务环境，推动医疗卫生机构与社区适老化改造，设置无障碍通道、大字标识等物理环境改造。开发语音交互、一键呼叫等老年友好型健康工具，开展数字技能培训，帮助老年人跨越数字鸿沟。促进健康服务均等化，通过政策引导、对口支援，将老年健康服务资源向中西部地区倾斜，加强基层机构设备配置与人员培训，推广东部地区成熟的医养结合与慢病管理经验。
加大老年健康教育与健康素养提升。开展定制化健康教育和宣教活动，根据老年人认知特点，结合新媒体和传统媒体，通过讲座、方言广播、戏曲等形式，普及慢性病自我管理、合理用药、跌倒预防、骨骼健康保护等知识。广泛普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2024年版）》和老年健康知识，开展健康素养促进工作，提升老年人健康素养。推广互助式健康促进，鼓励低龄健康老人参与志愿服务，开展同伴教育与康复技能分享会，营造敬老助老、健康老龄化和积极老龄化的社会氛围。
慢性病防控是一项长期而艰巨的任务，需持之以恒，久久为功。“十五五”时期，要以重大慢性病防控为切入点，聚焦卫生健康服务发展不平衡不充分的主要矛盾，推动城乡间、区域间、人群间实现服务公平可及，为以中国式现代化全面推进强国建设、民族复兴伟业筑牢健康之基。
【注释】
①《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》，《人民日报》，2025年10月29日。
②《引领全球健康走向更具韧性的未来》，国家卫生健康委网站，2025年5月13日。
③《“十五五”我国居民人均预期寿命将提升到80岁左右》，新华社，2025年12月3日。
④张瑞祎、池敏、郭家欢等：《2010—2023 年国家慢性病综合防控示范区健康支持性环境建设情况分析》，《中国慢性病预防与控制》，2025年第4期。
⑤引自《国家慢性病综合防控示范区建设指引（2025年版）》。
⑥池敏、张瑞祎、董建群等：《2016—2023年我国国家慢性病综合防控示范区居民健康素养情况分析》，《中国慢性病预防与控制》，2025年第8期。
责编/陈楠 美编/李祥峰
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