【摘要】基层医疗作为公共卫生服务的重要组成部分，对于提高国民健康水平至关重要。近年来，我国在建立覆盖城乡居民医疗卫生服务体系等方面取得显著成就，但基层医疗卫生资源配置不均衡、人才短缺、服务能力不足等问题仍然存在。为此，需深化基层医疗卫生改革，加强医疗、医保、医药“三医协同”，从强化医疗政策导向、促进医疗资源下沉，以基层为重点进行医保政策调适，全面改善基层医疗卫生机构药品供应保障等方面入手，协同推进基层医疗卫生事业发展。
【关键词】基层医改 三医协同 健康中国 医疗卫生体系
【中图分类号】R-012 【文献标识码】A
一个合理的医疗资源结构是“金字塔”型的，即基层医疗是首诊看病的“塔基”，大型医院是专攻大病和疑难重症的“塔尖”。然而，由于城乡结构和社会经济发展等因素影响，我国医疗卫生资源配置一定程度上存在结构性失衡，三级医院汇集相对较多的医疗卫生资源，并且规模不断扩张，逐渐成为优质医疗资源的聚集地，再加上长期以来“重治轻防”倾向，导致基层医疗卫生的根基相对薄弱。党的二十届四中全会审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》提出：“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，促进分级诊疗。以公益性为导向深化公立医院编制、服务价格、薪酬制度、综合监管改革，加强县区、基层医疗机构运行保障。优化医疗机构功能定位和布局，实施医疗卫生强基工程，推进全民健康数智化建设。”①这是当前深化医改的重要内容，也是实现健康中国战略目标的重要举措。
基层医疗卫生改革强基层的要求与发展现状
根据中国卫生统计年鉴，我国基层医疗服务体系由城乡两部分医疗机构构成：在城镇地区，主要包括社区医疗服务中心及其下属服务站；在乡村地区，则以乡镇级卫生院和村级卫生室为主体。该统计还纳入了街道级卫生院、各类门诊机构以及广泛分布的私人诊所等医疗服务单位。2009年启动的新一轮医改，将“强基层”作为重要的改革重点。2010年5月，全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式，将“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重心。2016年8月，全国卫生与健康大会提出新时代卫生与健康工作“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的38字方针，其中“以基层为重点”作为第一句话提出，凸显基层的重要地位，为后续的卫生健康工作指明方向。
基层医疗作为公共卫生服务的重要组成部分，对于提高国民健康水平至关重要。基层医疗卫生发展，有助于提高国民健康水平，优化医疗资源配置，减轻医疗系统负担，减少因健康问题而出现社会问题等。可见，基层医疗卫生改革和发展，不仅是推进健康中国建设的重要路径，而且是经济社会发展的必然要求，需要坚定不移、一以贯之地继续下去。
近年来，我国基层医疗卫生服务体系不断健全，建成了覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络，基层医疗发展现状呈现出多方面的积极变化。首先，基层医疗机构数量与覆盖范围稳步扩大，2020年至2024年，基层医疗卫生机构数量从97万个增加到104万个，诊疗量从41亿人次增长到53亿人次。②值得注意的是，2018年后“医养结合”型社区卫生服务机构快速增加，截至2024年末，医养结合机构超过8400家，其中进行养老机构备案的医疗卫生机构近3600家，设立医疗卫生机构的养老机构超过4800家，床位总数超过210万张。其次，基层医疗服务的人力资源得到发展，2020年至2024年，卫生人员数从434万人增加到526万人。③基层医疗机构通过多种方式扩充人才队伍，如实施农村订单定向培养、大学生乡村医生招聘、县聘乡用、乡聘村用等措施，有效壮大了基层人才队伍。同时，基层医疗的财政投入和支出结构得到优化。近年来，公共卫生经费向基层倾斜，人均基本公共卫生服务补助标准从2015年的40元增至2025年的99元。
尽管我国基层医疗已经取得显著进展，但我国医疗卫生资源配置仍存在较明显的地区差异，尚未形成足够优质高效的医疗资源配置格局。从整体医疗卫生资源配置综合效率来看，东、中、西部存在较明显差异。根据《中国卫生健康统计年鉴（2022）》，2021年，我国东部、中部、西部地区每千人口医疗卫生机构床位数分别为5.93、7.32、7.24张。2021年，相应东中西部在基层医疗卫生机构床位数中，东部地区最少，每千人口床位数为0.86张；中部地区最多，每千人口床位数为1.54张，说明全国基层床位数的占比较低，床位主要集中于非基层的大型医院。同期，在卫生技术人员数量方面，东部地区每万人口卫生技术人员数为24.48人，高于全国平均水平。这反映了区域内结构失衡和地区间基层医疗资源分配上的不平衡，因此尚未完全形成优质、均衡的基层医疗资源配置格局。我国基层医疗卫生资源目前正在从“规模扩张”向“能力建设”转型，基层医疗卫生资源在规模、结构与服务能力方面经历了显著变化，但资源配置不均衡、人才短缺、服务能力不足等问题仍然存在。
当前基层医疗卫生机构发展遇到的问题与挑战
我国已经建立了覆盖城乡的医疗卫生服务体系，形成了政府主导与市场配置资源相结合的医疗卫生服务供给模式。随着经济社会的不断发展和人民生活水平的日益提高，人们对健康的需求日益增长。同时，人口老龄化趋势的加剧、慢性病患者数量的增加等方面的问题，对基层医疗卫生提出了更新更高的要求，医疗卫生服务供需矛盾依然较突出，一些深层次问题需要研究解决，主要体现在以下几个方面：
基层医疗卫生机构能力和水平有待提升。首先，基层医疗卫生机构能力相对较弱，优质资源下沉的政策导向同大医院的“虹吸效应”呈拉锯状态。从供方来说，工业化、城镇化背景下城市优先发展，资源不均衡，城市的“虹吸效应”较严重，中心城市吸引人口和要素集聚。一方面，大医院以其较高医疗水平和更多资源吸引患者前往；另一方面，优质资源下基层一系列措施，对部分患者有吸力作用，在两种力量的博弈和对比下，由于对基层医疗卫生服务的信任度不足，不少患者更倾向于直接前往大医院就医，④导致基层医疗卫生机构的就医需求相对较低，出现大医院“人满为患”，基层医院相对“门可罗雀”的现象。同时，一些群众缺乏必要的健康知识和自我保健意识，导致对基层医疗卫生机构提供的预防性和健康管理服务需求不高，“小病大看”容易造成资源浪费。
其次，基层医疗卫生机构绝对水平不高。基层医疗卫生机构在医疗技术和设备的准入方面面临不少困难。一些基层医疗卫生机构由于资金有限，难以购置价格高昂的先进设备，如CT与核磁共振等，即使购入普通设备，如CR（X光机），也可能因缺乏专业操作人员而无法有效使用。同时，基层医疗卫生机构的人员流失问题较突出。由于基层医疗卫生机构的工资待遇较低，工作环境较差，且职业发展空间相对有限，导致卫生技术人才“下不去、留不住”。不少基层医疗卫生机构存在全科医生数量不足、中高级人才紧缺、队伍断层等问题。此外，基层医疗卫生机构在用药方面也面临不少限制。基层医疗机构的药品种类相对匮乏，品种不全，难以满足患者的多样化用药需求，对诊疗项目的开展也产生一定影响。
医保需更好顾及和适应基层医疗卫生发展的需求。目前，大部分医保支付模式已经逐步过渡到DRG/DIP模式，这一改革在全国范围内取得显著进展。然而，DRG/DIP支付方式改革更多地以大医院为重点，以住院服务为核心，对基层医疗卫生机构不是特别友好。基层医疗机构的医保报销占比相对较低，尽管医保政策在报销比例上对基层医疗机构给予一定倾斜，但由于医保基金总额预算限制，基层医疗卫生机构能够获得的医保资金有限，占比较低。这不仅影响基层医疗卫生机构的服务能力，而且限制患者在基层就医的积极性。此外，收费项目调整，一些需要在基层开展的医疗服务项目没有及时纳入报销目录，基层医疗卫生机构的诊疗结算方式存在一些问题，导致一些基层医疗卫生需求难以得到满足。
尽管DRG/DIP在医疗费用控制和服务效率提升方面发挥了积极作用，但由于医院存在编码升级的动机，患者到基层医疗卫生机构就诊以及根据医嘱转诊至基层的情况并没有出现根本变化。⑤DRG/DIP支付方式改革在基层医疗卫生机构的落实过程中，仍需进一步优化，以更好地促进分级诊疗和医疗资源的合理配置。
基层药品供应受政策和供应链影响较大。2009年新一轮医疗卫生体制改革启动以来，我国全面推行国家基本药物制度。《国务院办公厅关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》强调，政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院和三级公立医院在基本药物配备品种数量上需达到相应标准，原则上应分别不低于90%、80%和60%。虽然各地纷纷组建县域医共体，但一些地方在基层用药管理方面，仍采取单独考核的方式。部分地区在考核基层用药时，过于僵化地套用政策规定，限制较多，导致基层药品配备难以满足患者的用药需求。⑥受财政支持导向的影响，基层医疗卫生机构的资金来源主要由人员经费、基本药物补贴以及基本公共卫生经费组成，非基本药物不在补贴范围，再加上一些基层医疗卫生机构药品配送难度较大，且库存药品容易出现过期损耗。这些问题使得基层医疗卫生机构不得不减少药品采购量，进而陷入难以满足居民用药需求的局面，形成恶性循环。在医保政策层面，例如，2024年版国家医保药品目录对59种药品设置了使用层级限制，仅允许二级以上医疗机构使用。同时，部分药品还被限定于特定疾病使用。由于基层医疗卫生机构在诊断能力和化验检查水平上相对有限，这些药品在基层的推广使用面临较大困难。药品集中带量采购政策，要求县域医共体维持较高的集采药品使用比例，这一规定在推进过程中遇到目录协同管理的现实困难。部分成员单位为达到考核要求，不得不暂时停用某些非集采药品，这在一定程度上影响临床用药的连续性和可及性。
以医疗、医保、医药“三医协同”推动基层医改的路径
基于当前基层医疗卫生机构发展遇到的问题与挑战，加强医疗、医保、医药“三医协同”，分别从强化医疗政策导向、促进医疗资源下沉，以基层为重点进行医保政策调适，全面改善基层医疗卫生机构药品供应保障等三个方面，进行政策优化调整，协同推进基层医疗卫生发展。
强化医疗政策导向，促进医疗资源下沉。首先，持续推进医疗卫生资源下沉，不断夯实网底。强化以基层为重点的政策导向，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉是重中之重，通过优化调整卫生资金支出结构，持续向城乡基层倾斜，加快推进基层医疗卫生机构标准化建设，提高基层医疗卫生水平，推动基层医药卫生体制改革。其次，对二三级公立医院的考核和社区卫生组织绩效考核，由分别考核转到以医联体为单位合并考核，在县域医共体和城市医疗集团考核体系中，在原指标体系基础上，突出考核强基层的成效，从而推动医疗卫生机构提升医疗卫生服务质量和效率，促进基层医疗卫生服务的改进和优化，满足居民的健康需求。再次，针对东中西部地区区域医疗卫生资源不平衡的现实情况，制定相应的改进措施，以缩小区域之间的差距，为实现基本公共卫生均等化奠定坚实基础。最后，加强基层医疗卫生人员队伍建设。例如，针对乡村医生队伍建设，积极探索长期合同聘用制，构建科学合理的薪酬与福利体系，在人员供给方面制定具有吸引力的优惠政策，结合基层医疗卫生的实际需求与特点，制定切实可行的实用型准入标准，开发针对性强的培训课程和多样化的培训方式等。
以基层为重点进行医保政策调适。首先，构建与基层医疗卫生机构相适应的医保支付方式，在DRG/DIP支付方式改革中，更加注重基层医疗卫生机构的特点和需求，确保基层医疗卫生机构能够获得合理的医保基金支持。创新适用于基层的支付方式。其次，继续推广以健康为导向的“打包付费”模式，建立科学合理的以健康为导向的医保支付方式绩效评价与激励相容机制。开展依托紧密型医共体与城市医疗集团实施慢性病按病种全流程周期打包支付新模式试点。再次，进一步完善慢性病多元医保支付方式体系，完善基本医疗保险与长期护理保险、商业健康保险等之间的衔接，创新医保准入支付方式，探索多层次医疗保障体系，形成创新支付体系，以满足人民群众多层次的医疗卫生服务需求。
全面改善基层医疗卫生机构药品供应保障。首先，持续优化基本药物目录管理，适当调整基层医疗卫生机构基本药物使用比例的考核要求，避免“一刀切”的考核方式，充分考虑基层医疗卫生机构的实际需求和诊疗特点。其次，优化药品配送机制，针对基层医疗卫生机构用药量小、配送成本高的问题，建立集中配送模式，提高配送效率，减少药品过期损耗。再次，进一步完善医保药品目录与基层医疗卫生机构用药需求的衔接，适当放宽基层医疗卫生机构医保药品目录的限制，增加基层可用药品种类。加强对基层医疗卫生机构医务人员的培训，提高其对集采药品的认知度和使用率，引导患者合理用药，逐步改变患者对非集采药品的偏好。
进一步推动基层医改、打造“金字塔”医疗卫生体系的举措
针对当前基层医疗卫生机构发展存在的问题，在推动基层医改“三医协同”路径下，通过加大政策供给力度、推进管理创新、充分利用技术赋能等具体举措，推动医疗卫生资源的合理配置，加快医疗卫生体系“金字塔”格局形成。
◈ 加大政策供给力度，从医疗、医保、医药三个方面，围绕专科建设、中医药发展、新健康服务形式等重点环节入手，推动基层医疗卫生机构全面发展
以二三级公立医院绩效考核为基础，对城市医疗集团和县域医共体进行绩效考核，重点是上下转诊情况、住院和门诊结构、患者流向、资金流向、人才流向，特别是基层门诊就诊量、门诊住院等几个核心指标，建立连续性和趋势性考核指标，鼓励医联体牵头医院利用其专业优势，积极促进患者向基层医疗卫生机构转移，增强患者对基层医疗卫生服务的信任。
以基层为重点进行医保政策调整，需要以发展的眼光实现政策的动态调整和协同推进。调整医保基金分配机制，逐步提高基层医疗卫生机构的医保报销占比。针对基层医疗卫生机构开展的新技术、新项目，完善审批机制，通过智能评审与专家评审相结合的方式，评审项目付费或调整支付标准。
针对集采药品配置比例限制问题，完善集采药品目录与基层医疗卫生机构用药目录的协同机制，避免因集采任务量限制而影响基层医疗卫生机构的药品供应。同时，完善基本药物目录动态调整机制，及时将临床必需、安全有效、价格合理的药品纳入目录，满足基层患者多样化用药需求。
医保部门需通过优化医保药品目录管理、完善药品和耗材集中采购机制等措施，支持医药产业创新发展。通过医保战略性购买，探索创新药品市场价格形成机制，引导高价非中选产品价格回归合理水平。同时，增加基层医疗卫生机构药品采购的专项经费，减轻其对基本药物补贴的依赖，提高基层医疗卫生机构采购非基本药物的积极性。优化医保扣款规则，减少因药品使用限制导致的医保罚款，提高基层医疗卫生机构合理用药的积极性。
按疾病谱动态调整重点专科布局。建立完善三级专科能力评估体系，并对中西部地区薄弱专科给予中央财政专项补助。鼓励基层医疗卫生机构根据自身优势和当地需求，开展特色专科建设。例如，针对慢性病、常见病的专科建设，可通过政策引导，支持基层医疗卫生机构与上级医院建立专科联盟，提升基层专科服务能力。同时，鼓励基层医疗卫生机构开展康复护理、老年病管理等特色专科服务，满足不同人群的健康需求。
进一步落实中西医并重的方针，支持基层医疗卫生机构开展中医药服务。通过政策支持，鼓励基层医疗卫生机构设立中医馆、中医门诊，推广中医适宜技术。同时，完善中医药医保支付政策，将符合条件的中医药服务项目纳入医保支付范围，提高中医药服务的可及性。
针对新的健康服务形式，积极探索家庭医生签约服务的多样化模式。例如，鼓励基层医疗卫生机构开展药学门诊、长期处方管理和延伸处方服务，为慢性病患者提供连续的医疗服务。此外，支持基层医疗卫生机构开展居家医疗服务，为行动不便的患者提供上门诊疗、康复护理等服务。
◈ 推动医药卫生体制管理创新，提升医疗卫生资源利用效率，满足人民群众对健康的新需求
完善分级诊疗管理和创新，优化分级诊疗体系和转诊流程，完善转诊机制，通过细化分级诊疗的操作指引和流程，明晰各级医疗卫生机构的职责与范围，使得患者能在适合的医疗卫生机构获得合理的医疗卫生服务。针对医联体可持续发展建立标准化绩效概念，梳理医联体运行中上下联动的工作类目，核算医联体中上下级医疗卫生机构的人力物力投入成本，特别是管理成本，在供需平衡基础上对服务进行估值定价，建立内部结算机制，支持医联体多维多向合作关系推行积分管理，统计派出人员和工作价值，用于内部和外部评价，通过标化绩效管理和考核实现纵向和横向可比较，实现精确评价和动态监测。
在协同治理层面，试点“医防管融合”新机制，由疾控中心、基层医疗机构、家庭医生团队组建“三位一体”慢性病管理单元，基于居民电子健康档案，建立糖尿病、高血压等疾病的全程闭环管理路径，财政按管理人数给予每人每年专项补贴。
以公共卫生手段推进人群健康管理，以数智化方式强化健康管理水平。从以疾病诊疗为中心转向以人民健康为中心，围绕各类人群、疾病不同阶段，设置各类医疗卫生机构职能定位，强化“防、筛、诊、治、康”医疗卫生连续性服务能力。
建议修订《医疗机构管理条例》，明确互联网医院、医养结合机构等新业态的法律地位与责任边界。建立“容错纠错”机制，对管理改革试点中非主观故意造成的偏差，予以免责和及时纠偏。
◈ 推动信息化建设是实现医疗、医保、医药领域信息整合的关键手段，为政府决策和“三医”联动改革提供科学准确的数据支持
通过远程医疗服务和优化服务流程等手段，提高不同医疗卫生机构间的协作效率。基层医生可以通过远程会诊系统，将患者的病历、检查结果等实时传输给上级专家，专家则可以在线提供诊断建议和治疗方案，以缩短患者等待时间，同时提升基层医疗卫生服务水平。通过优化服务流程，如建立统一的患者信息共享平台，不同医疗卫生机构能够快速获取患者的病史、用药记录等关键信息，避免重复检查和治疗，提高医疗卫生资源的利用效率。
通过技术赋能缩小东中西部和城乡医疗卫生服务差距，提高基层医疗卫生服务的覆盖面和可及性，推动基层医疗卫生服务模式的创新和升级。通过医疗信息化技术和手段，让偏远落后地区的患者能够通过视频问诊获得大城市专家的诊疗建议。
强化数字技术基础设施建设，通过构建强大的数字技术底座，为基层医疗卫生机构提供数据支持和平台保障。利用多源异构数据快速采集和重构的技术优势，打破物理空间局限，促进信息感知和资源流动。
构建“全域医疗质量动态监测平台”，整合电子病历、医保结算、公共卫生等数据源，运用人工智能算法实时识别诊疗行为异常（如抗生素滥用、过度检查等），并通过省级监管平台实现“红黄蓝”三级预警自动推送。通过移动医疗、物联网等技术，实现对患者健康状况的实时监测和预警，为患者提供更为便捷和个性化的健康管理服务。
立足高起点推进信息化建设，按照国家标准，围绕决策、监测、评估等需求，从数据内容、采集方式和管理方法三个方面入手设计与规划，加快搭建涵盖基层医疗卫生改革的“三医”联动信息平台，为“三医”联动改革的决策制定、执行推进和效果评估提供有力的数据支持。
【注：本文系国家社会科学基金项目“区域医疗中心布局下优质医疗资源扩容的机制优化研究”（项目批准号：23BGL298）阶段性成果】
【注释】
①《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》，新华社，2025年10月28日。
②③《国家卫健委：我国基层医疗卫生机构数量达104万个》，央视新闻客户端，2025年9月11日。
④申曙光、张勃：《分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设》，《学海》，2016年第2期。
⑤张晓玉、应晓华、钱梦岑：《按病种分值付费改革对患者离院方式的影响》，《中国卫生资源》，2023年第5期。
⑥王万仓、洪方正：《基层医疗卫生机构药品供应现状及短缺因素分析》，《基层医学论坛》，2020年第7期。
责编/于洪清 美编/杨玲玲
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