全民医保是保障人民健康的一项基本制度，我国从2003年建立新农合制度以来，全民医保体系基本形成，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，医保基金运行总体上安全平稳。城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助政策不断完善，农村医疗保障水平稳步提高，在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村全面振兴有效衔接、防止因病返贫致贫方面发挥了重要作用。
图为湖南省人大常委会副主任、致公党湖南省委会主委胡旭晟在十四届全国人大二次会议湖南代表团小组会议上发言
但在调研中我们了解到，当前的农村居民医保仍然存在不少十分突出的问题，主要表现为：
一是农村居民参保缴费负担重。受疫情、经济收入减少的影响，农村部分人口较多的家庭和没有外出务工的人群参保缴费压力大，按2023年标准，一个四口之家需要一次性缴费1520元，对这些农村家庭而言，这是一笔不小的支出，已成为影响参保意愿的主要因素。
二是缴费标准增长过快。2003年以来，参保缴费标准已从每人每年10元调整至2023年的380元，上涨37倍，平均每年增长19.78%，远远超出同期经济发展水平和居民人均可支配收入的增长幅度，且保费年年涨，又没明确上限，群众心里没底，常常选择断缴缓缴。
三是缴费激励机制缺乏。由于医保费用不能累计，参保缴费每年清零，缴费一年与连续缴费多年在报销比例上没有差别，部分群众认为自己目前身体健康，不需要参保，因此滋生“躲”和“赌”的侥幸心理，连续缴费的积极性不高，选择性参保现象突出。
四是实际报销比例尤其是大病报销比例偏低。据了解，2022年全国居民医保住院费用目录内基金支付比例为68.3%，但群众反映，部分医疗机构追求利益最大化，不少医院存在“过度医疗”等问题，最终导致患者实际报销比例要明显低得多。特别是大病医疗的报销比例仍然偏低，导致农村地区居民患癌症、罕见病等重特大疾病的医疗费用负担十分沉重，已成为农村家庭返贫致贫的主要原因。
五是一些常用药未纳入报销范畴。受基本药物政策考核、药物配送不到位等因素影响，医保药品目录内的很多药品未能进入基层医疗卫生机构使用，基层医疗卫生机构能够使用的药品数量较少。部分农村居民常用的、便宜的药物不能报销，不能满足农村居民的基本医疗需求。
六是医保惠民政策知晓率不高。农村居民对参保后能享受哪些医保待遇并不了解，甚至负责保费收缴的村干部对具体医保惠民政策也不太熟悉，政策解释、宣传动员还不到位，一定程度上削弱了群众的缴费意愿。
图为湖南省人大常委会副主任、致公党湖南省委会主委胡旭晟（中）在十四届全国人大二次会议湖南代表团小组会议上发言
由于上述种种原因，再加上医保全覆盖的考核要求，基层干部普遍反映，参保征缴工作如当年的计划生育一般，已成为“农村第一难事”，干部收缴压力大，百姓心里怨气大，一定程度影响了干群关系，若处理不当甚至影响基层稳定。
为此，建议国务院及国家医保局、财政部、卫健委加强问题分析和政策研究，进一步完善农村居民医保制度，切实提升广大参保群众的获得感、幸福感。
一、建立居民医保筹资周期性调整机制。建议充分考虑农村居民经济承受能力等实际情况，合理制定居民医保筹资调整规划，保费上调以3—5年为一个周期，逐步实现居民医保缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，给群众一个相对稳定的预期。
二、建立连续缴费激励机制。建议个人缴费年限与医保报销水平挂钩，对连续多年长期缴费和突击参保短期缴费的居民，在待遇上有所区别，推行连续缴费时间越长则报销比例越高，用制度来确保连续缴费者受益，激励年轻、健康居民参保。
三、扩大国家基本药物目录。建议进一步完善国家基本药物制度，健全国家基本药物目录动态调整管理机制。特别是要结合农村地区用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，将一些农村居民常用的、便宜的药物纳入国家基本药物目录，纳入医保报销范围。要加强国家基本药物目录与国家医保药品目录政策的统筹、衔接，推动基层医疗卫生机构能够更多使用国家医保药品目录内药品，扩大农村居民用药选择范围。取消基层医疗机构（含村级卫生室）药品级别限制，取消基层医疗机构基药考核，从根本上满足群众就医购药的日常需求，提升广大农村参保群众就医购药获得感。
四、合理提高大病报销比例。建议进一步完善大病保险政策，优化医疗救助政策，提高重特大疾病综合报销比例，做好高额医疗费用负担患者监测预警和帮扶工作，有效防止因病返贫致贫。要强化考核，督促引导大型医疗机构优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材。医疗机构要按有关规定严格控制医保目录外费用占比，切实减轻重特大疾病患者医疗费用负担。
五、提高医保优惠政策知晓度。建议改进宣传方式，用群众愿意听、喜欢听、听得懂的话语，把医保制度和政策能给群众带来的好处讲清楚、说明白。可建立一目了然的电子化优惠待遇清单，并在基层干部群众中大力推广，以使医保政策家喻户晓。认真分析未参保、中断参保群体的特征和原因，采取有针对性的宣传动员措施，建立动态清零工作机制，实现应保尽保、应缴尽缴。
六、强化医保相关配套制度改革。建议进一步深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。各级政府和卫健部门要确保公立医院的公益性质，通过制度再造和系统重构，实现“医生回归看病角色、药品回归治病功能、医院回归公益性质”的目标。要进一步落实家庭医生签约服务政策，做实家庭医生签约服务，完善并逐步落实基层首诊、分级诊疗制度，引导群众就近就地就医、合理有序就医，减轻看病就医成本。
七、加大对中西部欠发达地区的医疗救助补助资金转移支付力度。随着参保缴费标准逐年提高，财政用于资助困难群众参保的资金明显增多。特别是医疗救助政策规范和“一站式”结算服务推进，医疗救助资金支出刚性增长明显。但目前中西部地区的县市区政府财力普遍紧张，医疗救助资金支出压力越来越大，建议中央财政进一步加大对中西部省份医疗救助补助资金的倾斜支持。
八、完善普惠型商业补充医疗保险制度，强化罕见病等重特大疾病的多层次保障机制。探索普惠型商业补充医疗保险与基本医疗保险政策之间的衔接，充分发挥商业补充医疗保险对基本医疗保险的补充作用和梯次减负功能，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的合理费用。加强医保与商业保险数据共享，优化罕见病等重特大疾病免责条款的设置，提高此类患者的用药保障水平。
（湖南省人大常委会副主任、致公党湖南省委会主委 胡旭晟）
