医保资金被公然用来购买锅碗瓢盆、床单被罩、卫生纸等生活用品，这种现象并非个案，而是一个早已在全国各省市普遍存在的问题。在一些城市的药店里，医保卡堂而皇之地变成了“购物卡”。若因为管理不善，导致医保基金流失，会使正在来临的老龄化社会无法有效保障医疗保险基金的持续稳定支付，这不仅关乎每个人的基本生活保障，更深刻影响着整个社会的稳定。因此，医保卡规范使用问题必须得到重视。
民众对医保卡的作用和意义了解不够，缺乏保险意识
按照现行规定，我国基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户分开运行，分别核算，互相不挤占。参保人员个人账户主要来源包括：一定比例的个人缴纳的基本医疗保险费部分、基本医疗保险统筹基金按照不同年龄划入部分，以及个人账户储存额的利息收入部分。而医保卡里面的钱，就是指基本医疗保险基金中的个人账户部分。很多人认为，医保卡内就是自己参保的钱，如何支配自然取决于自己。这种认识是错误的，实际上，医保卡是每个人和这个社会的一个保险契约，是一个社会互助机制。医疗保险制度建立的初衷是增加老百姓生病就医的社会保障。参保人患病特别是患大病时，可以通过社会集资互助解决个人经济不足的医治费用；参保人身体健康时，其缴交的保险费可以用来帮助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。谁也不能保证自己生病了，自己和家人可以全部自理医疗费。医疗保险就是给自己和家人一个对未来风险的保障。我们存在里面的钱如果都用于非医疗用途，就会减少社会互助的意义，违背了制度设计的初衷。
需要格外提出注意的是，农村的医疗保险制度对于提升城乡一体化进程，改善农民生活水平具有重大的现实意义。但现实中，农村合作医疗制度也出现了一些需要引起重视的问题。有媒体报道：“因为农村医疗对于住院报销力度很大且极为便利，某些私立医院就请农民们去住院，一天多少钱，好吃好喝伺候着，然后将他们的医保卡拿去开单，套取医保资金，牟取巨额利益。” 这个比城市居民用医保卡买被子买汤锅更严重。因为它侵占的不仅仅是农民个人支付的医保资金，而且主要侵占社会统筹那部分。这对本来就处于弱势的农民群体的医疗保障造成很大的冲击，是在侵占这些人的救命钱。
这些现象的发生，与我国社会缺乏保险意识有很大关系。许多群众将医保经费视为政府拨给自己的钱，“不用白不用”。除了刷卡消费、变相套现之外，甚至通过欺诈的方式将医保基金多方套现分利。不仅毫无社会互助合作的公德，而且还沾沾自喜，以为占到了政府的大便宜，根本意识不到这也是以短期利益损害自身的长远保障。
医保卡的管理制度有缺陷，相关职能部门存在失职或懒政
医保卡当作“购物卡”来使用，甚至欺诈套现，这其中有巨大的利益驱动，我们不能单靠提高群众的保险意识和道德觉悟来改变。况且，群众缺乏保险意识和社会互助精神也不是一朝一夕可以改变的事情。在巨大的利益刺激面前，要防范违规行为，更多要依靠制度的完善避免制度漏洞。医保卡被当作“购物卡”使用，本质上还是因为医保卡使用的管理制度存在缺陷。笔者认为，从技术层面来讲，建立科学的医保管理制度可做如下分类管理：
第一，严查医保定点药店资格。对医保定点药店资格要有严控及定期审查核准，使用互联网大数据系统来监督。就这一点，近几年，北京和上海就做得很好，什么药店有资格使用医保卡购买药品有严格的资格审查和监管规定；哪些药可使用医保卡购买也是有着严格规定的；每次购买时都有一套网络记录保存到社保基金管理系统，用于检查和监管。在这样的监控技术之下，几乎没有使用医保卡购买消费品的空间，人们也几乎没有违规使用医保卡购物的意识。大城市的做法已经较为系统完善，对于农村地区的医保定点审查机制有一定的借鉴作用。
第二，预防高价药回收。医保卡使用的另一个违规现象是持有者用医保卡买药后，再转卖并从中获利，赚取利差。由于这种行为的发生具有隐蔽性特点，其查处和监管比起监控利用医保卡购物更为困难，这就需要执法机关以及相关的监管机关负起相应的职能，断了“倒药贩子”的后路，医保卡持有者也就没有了卖药的市场。
第三，明确异地使用医保卡的管理责任。准许异地使用医保卡，本身是一项便民的改革措施，却在现实实施中造成监管责任推诿的问题。如东北一些地方的医保卡被当作“购物卡”在海南多地使用，一旦问题被曝光，两省监管部门相互推卸责任，懒政怠政，亟须整治。
第四，有关职能部门应建立相应的监督稽察队伍，加强对药店的监管。对定点零售药店需明察暗访，并且不定期检查药品的进、销、存情况。一发现违规行为，即予以严惩。重视群众的举报和媒体的监督。发现一个，查处一个。因此，医保违规使用的定罪处罚规范，还需进行改革，才能收到良好的监管效果。
医保制度设计漏洞需要改进
“没有规矩，不成方圆。”我国医保卡不当使用问题与医保制度本身设计的不科学也有一定关系。在我国医保项目刚启动的时期，为了鼓励老百姓积极参与，医保账户的设计是分个人账户和统筹账户的。其本意就是你交的钱都在你自己的个人账户中，国家补贴都在统筹账户中，你个人账户的余额是可以自主使用的，但只能限于医保定点单位，而有了大病重病需要住院治疗，除了可以用个人账户的余额支付医疗费用之外，还可以从统筹账户中按一定的比例报销费用。这就让老百姓认为，“个人账户的钱就是我自己的”。有很多人多年都不需要住院治疗，个人账户的余额就像银行存款越来越多。而定点的医保卡药店也希望从中获得营业额，由此想出很多花样来满足医保卡持有者消费他们个人账户里面的钱。因此，医保卡应该合理化设计个人账户的功能及管理，提高医治保险额度，尤其应提高重病的住院治疗额度。让老百姓切实感受到它的“医疗保障功能”，从而积极参与投保并珍惜医保卡的账户资金。
医保卡变成“购物卡”与参保人的“吃亏心理”有一定关系。这是因为在一些地方，到了年底，医保卡尤其是新农合个人账户、家庭账户中的余额虽然不会直接清零，却会转入统筹基金账户，不再属于参保者个人所有了，这样很多参保人觉得“吃亏了”。为了不让自己“吃亏”，不让自己缴纳的医保钱变成公共钱财、他人钱财，便会想方设法花掉它。针对这个问题，理论和实务界提出一些具体的改革设想，如医保卡个人账户滚存使用机制，不要将个人账户余额划入统筹基金账户，利息归持卡人个人；增强医保卡个人账户的家庭共享共用功能，医保卡的基金可以家人互用；明确医保卡基金具有继承性等。这些改革办法既能抑制滥用个人账户资金消费，也是对参保人合法权益的有效保护。
目前，社会上有种观点，建议拓宽医保卡个人账户的使用功能，尝试将健身等与健康有关的产业、服务纳入进来。对于这种改革方向，笔者持保留态度。毕竟当下中国还有很大一部分群众和家庭面临基本医疗保障的压力，看病难、看病贵的问题并没有得到根本性解决，因病致贫的现象还是时常发生。制度的改革不能偏离医疗保障互助救济的初衷和本质，不能偏离保障群众基本医疗资源这一核心，这是我们改革的基本指导原则。
（作者为中国社会科学院农村发展研究所社会问题研究中心主任、研究员）
【参考文献】
①《医保卡成“购物卡”，无赖还是无奈？》，新华网，2018年3月30日。
责编/谷漩 美编/于珊
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