医保为民守底线，服务提质促发展。山西省吕梁市深入贯彻落实国家及省、市医疗保障工作决策部署，聚焦提升医疗保障服务效能与基金使用效率，通过创新结算模式、深化支付改革、落实带量采购、推进数字转型四项举措，协调推进“三医联动”，推动医疗事业高质量发展。
即时结算试点先行 纾解机构垫资压力
为缓解医疗机构资金压力，2025年7月，吕梁市启动医保基金即时结算试点工作，选择吕梁市第一人民医院、吕梁市中医院、吕梁市中医药研究院3家二级以上医疗机构作为试点单位，采用“预拨+月度轧差清算”模式，月初按上月基本医保基金应结算总额的60%预拨资金，缩短基金拨付周期，有效缓解了医疗机构垫资压力。通过持续优化结算流程，将医保基金结算时限严格压缩至30个工作日内，在完成月度审核、协议核查、保证金预留、DRG分组等基础工作后，及时对月度实际应结算金额与月初预拨金额进行精准轧差，加速机构资金回笼。2025年，累计向试点机构预拨医保基金3826万元，试点运行态势良好。下一步，将全面扩大覆盖范围，在全市推广即时结算，力争实现符合条件的定点医药机构即时结算服务全覆盖。
深化支付方式改革 规范诊疗机构行为
吕梁市以支付方式改革为切入点，在全市27家二级及以上医疗机构全面推行疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，构建“医保支付与诊疗质量、成本控制”紧密挂钩的激励约束机制。通过DRG分组管理，引导医疗机构优化医疗资源配置，加快床位周转，提高服务效率，并根据患者实际病情选择最适宜治疗方案，减轻参保人就医负担，提升就医体验与健康保障水平。经测算，平均住院日缩短约0.66天，住院次均费用整体下降528元。
全面落实药耗带量采购 减轻机构运营负担
吕梁市持续推进和扩大药品耗材带量采购品种与范围，2021年以来共落实国家、省、省际联盟、市际联盟集中带量采购药品969种和医用耗材163批次，采购金额3.44亿元。集采药品综合完成任务连续三年居全省第一，平均降幅50%以上，有力减轻医疗机构资金压力和运营负担，促进医疗资源高效利用。同时通过集中采购平台，规范采购流程，降低采购风险，建立系列配套政策，预付中选企业货款1.49亿元，拨付医疗机构结余留用激励资金3695.43万元，引导2620家基层医疗机构、民营医院和定点药店采购集采药品。
持续推进智慧医保 助力机构提质增效
吕梁市以数字化转型为契机，全面推进医保信息化建设，推动医保码应用、职工个人账户共济、移动支付等便民服务在各级医疗机构全面推广，通过数字化手段精简就医流程、减少冗余环节，减轻医疗机构经办工作量，缩短患者候诊时间，提升医疗服务效率与便民水平。截至目前，全市医保码激活率达85%，实际结算使用率达66%，数字化服务覆盖面与使用率持续提升。同时，深化异地就医直接结算改革，简化备案流程、优化结算机制、强化跨区域数据协同，全面提升异地就医服务效能，为跨区域就医患者提供高效便捷服务，助推医疗机构提升服务能力。（吕梁市医保局办公室主任 刘心洁）
