随着经济社会发展和人民生活水平不断提高，人民群众对健康的需求正从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。为积极适应这一趋势，有效应对人口结构变化与疾病谱系转变带来的新挑战，浙江省绍兴市上虞区坚持将健康融入所有政策，坚持医防融合、强化协同联动，致力打造从婴幼儿到老年、覆盖重点疾病与健康状态的全生命周期健康服务体系，全面提升区域健康服务能力与居民健康水平，为经济社会高质量发展筑牢健康根基。
聚焦生育友好，构建生育健康全流程服务体系。紧盯妇女儿童健康需求，围绕生育健康“婚、孕、产、育”四个环节，着力提升优生优育服务能力、母婴安全守护能力和医育融合护航能力，努力为全区及周边地区群众提供怀得上、孕得优、生得安、育得好的生育全流程优质服务。一是构建全流程服务链条。将健康服务融入“婚孕产育”全过程，全面加强免费婚孕检与婚育健康指导“一站式”服务。推进以母婴健康为重心的现代产科体系建设，开设早孕关爱中心（门诊）、产科一体化门诊、妊娠期糖尿病一日门诊等特色科室，实现生育健康“全程关爱”。深化医育结合，建成启用区托育综合服务中心，实现2万人口以上镇街“医防护”儿童健康管理中心全覆盖，制定婴幼儿养育照护服务清单，常态化开展养育照护小组活动，提升家庭科学育儿能力。二是强化高质量服务供给。深化与浙大妇院、浙大儿院、上海红房子医院等省内外知名三甲医院的合作，引入妇科、儿科、不孕不育等领域的省级名医工作室8个，建立远程会诊通道与转诊绿色通道，实现危重孕产妇和新生儿的精准快速转诊和全程可追溯救治，新生儿、婴儿及5岁以下儿童死亡率均保持在全省低位。探索组建区域妇幼专科联盟，通过专家派驻、技术帮扶、人才培训、远程会诊等形式，在孕产妇危重症救治、儿童常见病诊疗、妇幼公共卫生项目等重点领域开展深度合作，全面提升区域妇幼健康服务的整体能力与水平。三是提升标准化服务水平。制定《生育健康全流程服务指导手册》，明确“婚孕产育”各环节的服务流程与操作标准，定期组织岗位培训与技能考核，推动服务同质化、规范化。建设生育健康全流程管理平台，依托大数据技术整合16个多源数据系统，实现跨部门、跨层级、院内外数据互联互通。同步推进移动端“虞孕通”平台建设，整合婚前、孕前、围产、儿童、育龄以及围绝经等6个阶段共34项服务，实现生育健康服务的全程跟踪与标准化信息推送。
围绕防病治病，构建医防融合连续性服务体系。将医防融合理念贯穿医防服务全过程，推动服务模式从传统单一的“以治为主”向“防治结合、健康管理”转变，着力构建医疗预防有机融合、“筛诊治管”互相贯通、上下之间有效衔接的医疗服务体系，全面提升疾病综合防治效能。一是在传染病领域，重点推进医防融合协同创新。承接开展传染病医防融合协同创新省级试点，建立健全多点触发监测预警、多方协同应急处置、多向发力医防协同和多措并举人才保障等“四大机制”，传染病防控“医警”“医教”“医农”“医旅”等多部门协同体系进一步完善，重大传染病疫情早发现和应急处置能力显著增强。深入推进慢性传染病医防融合管理，深入推进无结核社区建设，开设结核病预防性治疗门诊，乙肝全周期管理模式正式开启，艾滋病“临床+公卫”双医师联合门诊模式得到国家疾控局领导肯定，艾滋病新患者首次抗病毒治疗时间平均提早3.4天，病毒载量和CD4检测率提升21%。推广结核病AI辅助读片诊断技术应用。二是在慢性病领域，重点推进“四高一重”联合防控。扎实推进慢性病联合防控省级试点，探索构建高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、超重肥胖等“四高一重”多渠道联查、智慧化联管、一体化联治、多维度联防和系统性联保的“五联共管”机制，两家医共体总院成立慢性病联合诊疗中心，四家区级医院设置体重管理中心（门诊），所有医疗机构配置自助检测设备，80%的基层医疗机构完成慢病一体化门诊建设，全力打造“全+专”基层慢病管理团队。建设慢性病智慧管理平台，运用AI算法自动生成健康指数，2025年度已完成4.68万高血压患者、1.24 万糖尿病患者分级评估。三是在癌症肿瘤领域，重点推进“筛诊治管”连续服务。由医共体总院牵头，联合各基层分院，聚焦肺部肿瘤、乳腺肿瘤、甲状腺肿瘤、前列腺肿瘤等6类重点病种，构建“基层初筛-精准转诊-总院攻坚-康复下沉”连续性医疗服务体系，持续优化服务质效与患者体验。拓展多学科协作（MDT）诊疗模式，设立标准化转诊服务中心，完善双向转诊通道与运行机制，实现肿瘤全程化管理、同质化服务、规范化治疗。四是在亚健康领域，重点推进医疗服务延伸拓展。推广中医“治未病”理念与技术，四家区级医院均开设“治未病科”，开展体质辨识和健康状态评估，运用针刺、艾灸、刮痧、中药汤剂等疗法，为亚健康人群提供个性化调理方案。上虞人民医院建立睡眠障碍诊治中心，通过“精准化诊断评估+中西医综合干预+定期性随访调整”方式，为睡眠障碍患者提供专业医疗服务。组建区级心理危机干预队伍，全天候开通12356心理援助热线，积极干预存在明确自伤、自杀风险的高危来电。
突出老年健康，构建重点人群管家式服务体系。面对人口老龄化加速发展趋势，持续推进服务下沉、关口前移，以老年人多层次健康需求为导向，加快构建覆盖“预防-治疗-照护-安宁”全过程的管家式服务体系，让老年人享有更高质量、更有尊严的晚年生活。一是做强基层老年医学服务。推进医疗机构适老化改造，全区二级及以上综合性公立医院全部规范设置老年医学科，两大医共体总院均开设康复病区与老年保健门诊，建成基层康复医院1家，实现公立老年友善医疗机构全覆盖。结合医疗卫生人才“县乡村一体化”管理改革，聚焦心血管、呼吸、消化等老年常见疾病防治，实施基层全科医生专科能力提升计划，不断夯实老年医学人才基础。围绕农村老年人就医需求，推行常用药品“身边配”、看病就医“刷脸通”等便民举措，全区基层医疗机构均已建立老年人高频用药“一镇一街一清单”，全面实现刷脸就医，累计服务群众24.91万人次。二是做实家庭医生签约服务。以“扩供给、提能力、优内涵”为目标，全面推进签约服务“六个拓展”，截至目前，全区常住人口签约率达67.87%，重点人群签约覆盖率达95.42%。创新开展家庭医生“帮你办”主题活动，面向65岁以上老人等十类重点签约人群，在原签约服务内容的基础上，新增帮助“预约名医专家、配送常用药品、解读体检报告、提供健康指导、办理家庭病床、联系上门护理”等六项增值服务，着力提升家庭医生签约服务的黏合度和满意度。三是做优医养结合健康服务。聚焦老年人健康状况与自理能力差异，开展因“病”制宜、因“床”制宜的个性化家庭病床服务。建立健全“一次申请、一团包干、一键快响、一屏监测”的智慧监护家庭病床运行机制，为老年人提供集查房、治疗、护理、康复等于一体的线上线下融合服务。深化医养签约合作，全区基层医疗机构均与属地居家养老服务中心建立合作关系，12家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为17家养老院提供签约医疗服务。四是做深安宁疗护暖心服务。坚持以机构为主导、社区和居家为基础，建成由1个省级标准化安宁疗护病区、8处安宁疗护病房和N个居家安宁疗护病床组成的“1+8+N”安宁疗护服务体系。目前，所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）均可提供居家安宁疗护服务，基层专业人员培训率、具有疼痛处方的执业医师覆盖率均达100%，2025年以来已累计提供安宁疗护服务24人次，全力守护好全生命周期健康服务的“最后一公里”。
（浙江省绍兴市上虞区卫生健康局 崔苗军）
