【摘要】政府在解决医疗和养老的难题中发挥着主导作用，但是由于没有处理好与养老服务市场、社会组织之间的关系，导致医养结合养老服务中还存在一些问题。因此，政府应及时调整其职能，积极科学地履行应承担的职责，有效促进健康老龄化目标的实现。
【关键词】医养结合 养老服务 政府责任 【中图分类号】D669 【文献标识码】A
随着老龄化程度逐渐加深，我国医疗和养老服务成本不断高涨，养老难，医疗难是我们亟待解决的难题。为老年人提供高质量的医养结合养老服务，政府具有责无旁贷的责任，因此应该清晰界定政府在医养结合养老服务中的职责，合理发挥其职能，促进实现健康、积极老龄化的目标。
医养结合养老服务中政府履责的状况
针对我国医疗和养老相分离的状况，政府通过实施多种举措，初步取得了一定成效。但由于政府工作性质的特殊性和复杂性以及对自身职责定位认识不足等原因，在医养结合养老服务中仍存在不足之处。
第一，养老资金投入不足。政府没有设立医养结合专项资金，将其列入固定的财政收支预算，而只是在税收、土地建设、水费、电费、房租等方面给予一定的政策倾斜或者临时性的补助；医养结合养老服务所需资金主要来源于地方政府财政拨款，由于各地区经济发展不平衡，导致各地医养结合养老服务工作发展不平衡；民政部门为了支持医养结合养老服务的发展，以发行福利彩票募集社会资金，但是募集的金额有限；另外由于政府拨款往往不用于私人机构，因此也存在公办和民办机构之间发展不平衡的问题。
第二，未能充分发挥对养老服务市场的引导和规划功能。这主要表现在：在一些一线城市聚集了高端的大医院，具有先进的医疗设备和高水平的医师，在这些医院人满为患。但是许多二级医院、社区医院却因地理位置或经济效益等问题致使无人问津而被闲置，而许多慢性病患者以及大病初愈的老年人急需接受康复医疗、保健护理，却未能入住信得过的康复护理院。由于未能及时做好经济效益不好的医院和社区医院的转型升级工作，致使医养结合养老服务市场供需失衡。
第三，缺乏科学的评估和监督制度。目前尚未建立统一的老年人医养结合需求评估标准，无法根据老年人不同的健康阶段及养老需求提供分级化、多样化的服务，从而满足他们不同层次的医养服务。另外，政府针对医养结合养老服务机构提供的服务质量、内容、机构运行等情况，没有做出及时的评估和反馈，也没有建立长期的监督评估机制，缺乏统一、规范的对从事医养结合养老服务人员的评价标准，并且未能及时公布和充分利用评估结果。
政府在医养结合养老服务中履责存在偏差的成因
首先，未能处理好与养老服务市场之间的关系。养老服务发展的关键还是在于发挥市场有序的竞争，提高养老服务的数量和质量。但是目前政府未能充分调动医养结合养老服务市场的积极作用，也没有充分引导和支持社会力量兴办养老服务设施，不能充分发挥民营医养结合机构的作用，在税收、财政补贴、机构建设用地等方面与公办养老机构没有做到一视同仁，在准入政策上设置门槛过高，使得养老市场市场化进程受阻。
其次，没有处理好与社会组织之间的关系。政府在医养结合养老服务中本应该扮演“裁判员”角色，为养老服务工作提供“比赛规则”，维护它们的经营秩序，为其创造一个“公开、公平、竞争、健康”的工作环境。但是有许多的政府机构和部门却扮演着“运动员”角色，过多地干涉社会组织人、财、物、经营权的事情。而且有时并未将社会组织在医养结合养老服务中应该享受到的税收、资金、用地建设等方面的优惠政策落到实处，这严重挫伤了社会组织参与养老服务工作的积极性。
再次，尚未处理好政府各职能部门之间的职责关系。我国各级政府的职能虽然都由《宪法》和各级政府的组织法所规定，但无论是法律还是部门法的规定，仍然存在职能部门、同级机关之间相互挤占、左右不管、推脱责任等问题。医养结合养老服务涉及到老龄委、卫生部、民政部、劳动和社会保障部门等多个职能部门的利益，缺乏统一的管理和监督，存在“政出多门、多龙治水”的现象，增加医疗和养老资源有效整合的难度，导致人、财、物资源的浪费。
完善政府在医养结合养老服务中正确履责的思路与措施
第一，积极拓宽资金来源，形成多元化的资金投入机制。各级政府加大对医养结合养老服务的财政投入力度，建立可持续增长的与老龄化发展速度同步的财政投入机制，以保证其资金资助的稳定性。应将医养结合养老服务资金列入国家财政预算，设立专项资助资金，改变目前政府主要依靠发行福利彩票筹集资金来资助的办法，鼓励和引导慈善机构、基金会设立医养结合养老服务专项基金；另外，鼓励社会资本进入医养结合服务养老领域；优化政府资金投入方式，逐渐减少传统的直接兴办养老机构服务老人的方式，可以通过向社会组织购买医养结合养老服务，或者向老人发放补资金、优惠券的方式，以增强老年人的购买力和提高其选择服务的灵活性。同时，去除福利性质的医疗费用及其他相关费用以减轻家庭负担。
第二，加大放权力度，由“划桨”向“掌舵”转变。我国正处于高度复杂的、动态的社会环境之中，以往完全靠政府来提供公共产品和服务的做法已经不符合社会发展的潮流。这就要求政府在医养结合养老服务工作中不能事无巨细、无所不包，应加大向医养结合养老服务市场和社会组织放权力度，认清其职责应该是“掌舵”而不是“划桨”。政府应该适时地改变直接提供医养结合养老服务的做法，满足老年人多样化的医养结合服务需要，因此，必须调动营利组织和非营利组织的积极性，整合他们的服务资源。政府把部分医养结合养老服务产品的生产和销售、养老机构的经营和建设以及养老服务的提供，交由企业、社会中介组织和自治组织去承担，充分调动其积极性。政府要为医养结合养老服务提供法律法规等方面的保障，建立健全管理体制，加强对其指导、规划和协调。
第三，加强科学的评估和监督力度。成立由卫生、民政、老龄委等不同职能部门组成的专家委员会，结合老年人身体情况进行综合评估，把生活能自理的和半失能老人安排到社区或普通养老院，以生活照料、预防保健、健康护理、精神慰藉等为主要服务内容；将患有慢性病、大病初愈的需要专业的中长期医疗护理的老年人安排到医养结合养老机构，主要为其提供疾病诊断、健康和康复护理、文化娱乐等。其次，政府要加大对医养结合养老服务机构的评估力度。按照科学、严格的程序评估其服务质量、资质情况、职能履行程度等，对出现的偏差，及时给予调整和完善；再次，加强对从业人员的监督力度，建立长效的监督评估机制。制定相关人员考核制度，将考核结果和工资、职务晋升等挂钩。
第四，充分发挥合理的引导和规划职能。市场具有自发性和盲目性，其行为如果不能及时得到有效引导和调节，就容易导致“市场失灵”。因此，政府需要采取措施引导经济效益不太好的部分二级医院、社区医院升级转型为康复护理型的养老医院。由于当前二级医院在资金、技术层面上比不上一级院的优势，而与三级医院相比竞争优势又不明显，因此可以引导其抓住机遇，在行业中建立自身的优势，突出医养结合服务的特色。同时引导现有的疗养院和养老院升级转型，鼓励社会资本建设康复医院。在社区服务中心开设“社区养老护理院”，由民政部门和卫生部门共同管理，为失能、半失能老人提供上门服务。同时，做好医养结合养老机构布局的顶层设计规划，减少同类机构的重复建设，避免盲目追求高端的医养结合环境设施，造成因价格过高或者地理位置不便而与老年人的需求相脱节。
（作者单位：中央民族大学管理学院)
【参考文献】
①吴玉韶：《养老服务热中的冷思考》，《北京社会科学》，2014年第1期。
②金太军：《政府职能梳理与重构》，广东：广东人民出版社，2002年。
③王霞、冯泽永等:《医疗服务融入居家养老服务模式中的探讨》 ，《医学与哲学》，2015年第2期。
责编/潘丽莉 宋睿宸（见习）
美编/于珊
